胆胰疾病的内镜诊治胆胰疾病的内镜诊治上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所 内镜器械的改进内镜器械的改进 操作技术的提高操作技术的提高 治疗性内镜技术的推广治疗性内镜技术的推广胆胰疾病的诊断和治疗胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代进入了一个新时代内镜技术内镜技术-医学史上的革命医学史上的革命内镜的应用范围(Area of Endoscopy Application) 消化系统（消化系统（gastrointestinal systemgastrointestinal system） 呼吸系统（呼吸系统（respiratory systemrespiratory system） 泌尿、生殖系统（泌尿、生殖系统（urinary systemurinary system） 神经系统（神经系统（nervous systemnervous system） 循环系统（循环系统（cardiovascular systemcardiovascular system） 运动系统（运动系统（musculoskeletal systemmusculoskeletal system）一、消化系统内镜的发展过程 硬管式内镜阶段硬管式内镜阶段1805年（德国）直肠镜 1826年（法国）硬式食管镜 1868年（德国）受吞剑的启发硬管式胃镜半可屈式内镜阶段半可屈式内镜阶段1932年，德国学者Schindler与Wolf研制成半 可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段 可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较 清晰地观察到胃粘膜图像。 纤维内镜阶段纤维内镜阶段1957年， 美国Hirshowitz发 明了光导纤维胃、 十二指肠镜。 （第二个里程碑）1963年，Overhoet 研制出纤维结肠镜 并用于临床。电子内镜阶段电子内镜阶段1983年，美国 Welch Allyn公司 研制成第一台电 子内镜。（第三个里程碑 ）超声内镜阶段超声内镜阶段1980年， Dimagno及 Green首先将 超声内镜应用 于消化系疾病 诊断。十二指肠降段 乳头 球部 胃窦 胃体钩突 胰头 胰头 胰体 胰尾EUSEUS胶囊内镜胶囊内镜Capsule endoscopyCapsule endoscopy二、消化系统内镜的基本结构 电子内镜系统（一）电子内镜系统（一）电子内镜系统（二）电子内镜系统（二）附附 件件活检钳活检钳细胞刷细胞刷造影导管造影导管三、消化道内镜检查技术 适 应 证 内镜检查内镜检查 内镜治疗内镜治疗息肉摘除、内镜下止血、异物取出、息肉摘除、内镜下止血、异物取出、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、结肠扭转和肠套叠复位、结肠扭转和肠套叠复位、 消化道狭消化道狭 窄的扩张及支架放置等。窄的扩张及支架放置等。 疗效观察及随访疗效观察及随访 肿瘤高危地区普查肿瘤高危地区普查绝 对 禁 忌 证 严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。 休克、消化道穿孔等危重患者。休克、消化道穿孔等危重患者。 不合作者及精神病患者。不合作者及精神病患者。 口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者。尤其是腐蚀性炎症患者。 明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。 相 对 禁 忌 证 心肺功能不全。心肺功能不全。 消化道出血患者，血压未稳定。消化道出血患者，血压未稳定。 有出血倾向，血色素低于有出血倾向，血色素低于50g/L50g/L者。者。 高度脊柱畸形，巨大食管或十二指高度脊柱畸形，巨大食管或十二指 肠憩室。肠憩室。内镜的操作 内镜的操作 内镜的操作 内镜的操作 内镜的操作 四、消化道内镜治疗技术 内镜的操作 内镜的操作 内镜的操作 内镜的操作 曲张静脉旁+ 静脉内注射法曲张静脉内注射法内镜的操作 内镜的操作 胆道镜胆道镜 十二指肠镜十二指肠镜 ERCPERCP（逆行胰胆管造影术）（逆行胰胆管造影术） ESTEST（经内镜乳头括约肌切开术）（经内镜乳头括约肌切开术） ERBDERBD（经内镜胆管引流术）（经内镜胆管引流术） ENBDENBD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术） ERPDERPD（经内镜胰管引流术）（经内镜胰管引流术） ENPD ENPD （经内镜鼻胰管引流术）（经内镜鼻胰管引流术） IDUSIDUS（胰胆管内镜超声）（胰胆管内镜超声） EUSEUS（内镜超声）（内镜超声）胆胰疾病内镜诊治技术胆胰疾病内镜诊治技术术中胆道镜术中胆道镜术后胆道镜术后胆道镜胆道镜技术胆道镜技术 直视胆管内真实面貌直视胆管内真实面貌预防胆道术后残留结石治疗胆道残留结石治疗肝内胆管结石内镜保胆取石术，挑战胆囊切除理论胆道镜技术胆道镜技术不能否定外科手术的作用短、直、粗的T管窦道两者互为补充胆道镜技术胆道镜技术与外科手术与外科手术十二指肠镜技术十二指肠镜技术确诊壶腹部癌的 唯一方法十二指肠镜技术十二指肠镜技术胰头癌浸润至十二指肠胰头癌浸润至十二指肠 误诊为溃疡，抗酸治疗无效误诊为溃疡，抗酸治疗无效十二指肠镜技术十二指肠镜技术结石嵌顿结石嵌顿 自然排石自然排石十二指肠镜技术十二指肠镜技术十二指肠憩室十二指肠憩室基础基础ERCPERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic retrograde cholangiopancreatography1968年美国McCune首次报道1978年国内陈敏章首次报道基础基础ERCPERCP基础基础ERCPERCP基础基础ERCPERCP基础基础ERCPERCPercp基础基础ERCPERCP ercp基础基础ERCPERCP基础基础ERCPERCP疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫 梗阻性黄疸原因不明者 胆囊切除或胆管手术后症状复发者 疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期 疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎 疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者 疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤 原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者 急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是 ERCP的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内 镜治疗疑有胆胰疾病者均为ERCPERCP的适应证的适应证确诊胆管结石的最佳方法早期诊断胆管癌优于B超、CT诊断阻黄的性质、范围和部位SOD的病因诊断诊断性诊断性ERCPERCP诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法获取胰液细胞学刷检、基因诊断诊断胰腺分裂症的唯一方法诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCP胆总管十二指肠瘘胆总管十二指肠瘘诊断性诊断性ERCPERCP胃大部切除术（毕胃大部切除术（毕IIII式）后式）后诊断性诊断性ERCPERCP、MRCPMRCP、PTCPTC胰头癌胰头癌MRCP & MRCP & 诊断性诊断性ERCPERCP胆囊癌胆囊癌MRCP & MRCP & 诊断性诊断性ERCPERCP肝门部胆管癌肝门部胆管癌诊断性诊断性ERCP & MRCPERCP & MRCPMirizziMirizzi综合征综合征治疗性治疗性ERCPERCPEST-EST-内镜外科的先河内镜外科的先河19701970年年 德国德国 SoehendraSoehendra治疗性治疗性ERCPERCPESTEST术后术后出血，喷撒1：20000肾上腺素治疗性治疗性ERCPERCPESTEST术后四周术后四周ESTEST术中术中治疗性治疗性ERCPERCPEST+网篮取石术治疗性治疗性ERCPERCPEST+气囊取石术治疗性治疗性ERCPERCPEST+气囊取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术内镜下内镜下ESWLESWL碎石术碎石术左肝管结石 （取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）治疗性治疗性ERCPERCP急性化脓性胆管炎内镜治疗治疗性治疗性ERCPERCP胆道梗阻的内镜治疗 经内镜胆道塑料内支架放置术胆管癌的内镜治疗胆管癌的内镜治疗 ERBDERBD治疗性治疗性ERCPERCP恶性胆道梗阻内镜治疗恶性胆道梗阻内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术胆道金属内镜内支架放置术治疗性治疗性ERCPERCP胆道金属内镜内支架放置术胆道金属内镜内支架放置术治疗性治疗性ERCPERCP恶性胆道梗阻内镜治疗恶性胆道梗阻内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术胆道金属内镜内支架放置术治疗性治疗性ERCPERCP恶性胆道梗阻内镜治疗恶性胆道梗阻内镜治疗 Stent in stentStent in stent医源性胆管损伤的内镜治疗医源性胆管损伤的内镜治疗胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰管结石的内镜治疗胰管结石的内镜治疗内镜乳头开窗术内镜乳头开窗术-针形切开刀应用针形切开刀应用Pre-cutPre-cut内镜乳头开窗术内镜乳头开窗术-针形切开刀应用针形切开刀应用Pre-cutPre-cut急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗 20002000年年1 1月至月至20002000年年1212月月 共收治共收治115115例急性胆源性胰腺炎患者例急性胆源性胰腺炎患者 内镜治疗内镜治疗4141例例 保守或外科急诊手术保守或外科急诊手术7474例例 其他的急性胰腺炎治疗措施均相同其他的急性胰腺炎治疗措施均相同临床资料和方法临床资料和方法内镜组内镜组 保守或手术组保守或手术组n 41 74 n 41 74 性别性别（男（男/ /女）女） 15/26 27/4715/26 27/47年龄年龄（岁）（岁） 55.70 57.4055.70 57.40RansonRanson评分评分 1.82 1.751.82 1.75APACHE APACHE II 7.10 6.12II 7.10 6.12 临床资料和方法临床资料和方法起病后12至72小时相对固定、有一定内镜操作经验胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影 剂注入的速度和压力常规行ERCP、EST、网篮取石和鼻胆管引流术观察指标 住院费用 住院天数 胰腺炎相关并发症的发生率休克 DIC ARDS 肾衰 肝衰脑病 胰腺脓肿 胃瘘 小肠瘘 结肠瘘 胆瘘 胰瘘 出血 假性囊肿 死亡率结结 果果内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41)未发生内镜操作相关的并发症ERCP+EST+网篮取石+ENBD 23例ERCP+EST+ENBD 10例ERCP+ENB