呼吸衰竭、 ARDS及呼吸 机的应用赣州市人民医院 许洪瑛一 定义v呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（ 或）换气功能的严重障碍，以致在静息状态 下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血 症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系 列病理生理改变和相应临床表现的综合症。二 呼衰的发病机制v1 肺通气不足v2 弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程 实 现的。v3 通气/血流比例失调 是指每分钟肺泡通 气量与每分钟肺毛细血管总血流量之比，正 常成人安静时约为4L/5L=0.8。 三 分类按动脉血气分析分v1 一型呼吸衰竭：仅有缺氧，无CO2潴留 ，血气分析特点为PO260MMHG， PCO2降低或正常，见于换气功能障碍。v2 二型呼吸衰竭：既有缺氧，又有CO2 潴留，血气分析特点为：PO260MMHG ，PCO250MMHG，系肺泡通气不足所致 。四 临床表现v1 呼吸困难 v2 发绀v3 精神-神经症状v4 循环系统表现v5 消化和泌尿系统表现五氧疗 v氧疗 是呼衰病人的重要治疗措施，但不同 类型的呼吸衰竭其氧疗的指征和给氧方式不 同。v原则：二型呼吸衰竭应给予低浓度（小于 35%）持续吸氧；一型呼吸衰竭则可给予较 高浓度（大于35%）吸氧。v另：浓度计算ARDSv一 定义vARDS是由心源性以外的各种内、外 致病因素导致的急性、进行性呼吸困难，临 床上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血 症为特征。二病理生理v主要病理特征：肺微血管的高通透性所致的 高蛋白质渗出性肺水肿和透明膜形成，可伴 有肺间质纤维化，肺广泛充血、水肿和肺泡 内透明膜形成。v病理生理改变：以肺顺应性降低、肺内分流 增加及通气/血流比例失调为主。三 临床表现v除原发病的表现外，常在起病后5天内，突 然出现进行性呼吸窘迫、气促、发绀，不能 被通常氧疗所改善，也不能用其他心肺原因 所解释。常伴有烦躁、焦虑、出汗。四 相关检验、检查v1 X线 表现为演变迅速多变为特点v2动脉血气 以低PO2、低PCO2和高 PH值为典型表现。氧合指数（ PaO2/FIO2）为最常用指标，正常值 为400500MMHG，ARDS时小于等于 200MMHG。五 治疗要点v治疗目标为：改善肺氧合功能，纠正缺氧， 保护器官功能，防治并发症和治疗基础疾病 。v氧疗 一般需要用面罩进行高浓度（大于 50%）给氧，使PO2大于等于60MMHG或 SAO2大于等于90%。给氧用物v1 一次性吸氧管v2 面罩v3 文丘里面罩v4 口、咽通气管气管插管v一 两种方法优、缺点v经口插管优点1易于插入适用于急救v 2管腔大，便于吸痰，气道阻力小v 缺点1容易移位，脱出v 2不易耐受，不宜长时间使用，一般留置37天v 3不便于口腔护理可引起牙龈和口腔出血.v经鼻插管优点1不通过后部三角区不刺激吞咽反射，病人易于接受，可在清醒 状态下进行2留置时间较长，一般714天，最多可达2个月3易于固定，不易脱出，便于口腔护理v 缺点1管腔较小，吸痰不方便v 2 不易迅速插入，不宜用于急救v 3易发生鼻出血、鼻骨折可并发鼻窦炎、中耳炎二 气管插管的配合v1 用物准备：监护设备 吸引设备 吸氧设 备 呼吸机 抢救车v气管导管、管芯、喉镜、牙垫、寸带、胶布 、注射器、石蜡油、v简易呼吸器v另：必要时准备镇静药物及开口器等。2 操作配合：v准确判断病情，及时通知医生，备好插管用物清除口 、鼻分泌物，取下假牙，清醒病人做好解释工作摆好 体位，充分开放气道给病人吸氧或简易呼吸气囊加压 给氧，以提高病人血氧饱和度选择气管导管，检查气 囊是否漏气，插入管芯并润滑气管导管前半部连接喉 镜、检查光源插管过程中遵医嘱给予镇静剂插管 成功，拔出管芯立即给予吸痰向气管插管气囊充气 58ML，并连接简易呼吸器或呼吸机给氧听诊双肺呼 吸音以确定导管位置放入牙垫先用胶布妥善固定气管 导管再用寸带再次固定观察并记录导管外露长度 摆好病人体位，无禁忌床头抬高3045度必要时用约束带 限制病人双手的活动观察病人生命体征、氧饱和度变 化等及时准确记录监测内容和抢救全过程正确处理用 物，拍胸片，确定导管位置。三 简要说明v1 体位v病人头部应尽量后仰以更好地暴露声门，使口、 咽、喉三轴线重叠成一条线，以便于导管置入。v2 气管导管选择v经口：v成人男性；7。58MM 女性：77。5MMv经鼻v成人男性；77。5MM 女性：6。57MMv1 气管导管插入长度v以胸部X线片提示气管导管在隆突上23CM为准 ，经口插管约为22+2CM，经鼻插管为27+ 2CM。v2 位置的判定v听诊双肺呼吸音是否对称；胃内是否有气过水声 ；病人SPO2是否上升；观察胸部和腹部运动；在 导管口感觉气流冲动。四 注意事项v1 插管前使用简易呼吸气囊以提高血氧饱和度，如插管时 间超过30秒尚未成功，需提醒医生暂时停止，使用简易呼 吸气囊进行加压给氧，防止因严重低氧血症导致心跳停搏v2 插管不成功不能反复插管，易导致气道损伤引起喉头水 肿v3 插管过程中护士应密切观察病人生命体征及血氧饱和度 等变化，及时向医生汇报。危重病人易发生心脏停搏。v4 插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助 吸引。呼吸机参数的调节及报警处理vVolume 容量 Pressure 压力 Mode 模式vAlarm 报警 参数调节：v1 模式 控制呼吸 A/C（V） A/C（P） v 辅助呼吸 SIMV（V） SIMV（P）v 压力支持 PSV（SPONT）v2 潮气量（VT） KG*10 v3 呼吸频率（f） 设置原则：与VT配合以保证足够的MV；根据病情调 节阻塞性通气障碍病人、ARDS等限制性病人；根据病人自主呼吸的 能力下调。v4 吸/呼比（I/E） 一般为1/2 阻塞性通气障碍病人可延长呼 气时间，使其变小；ARDS病人则相反，甚至采用反比通气（I/E大于 1）v5 FiO2浓度的调节(氧中毒）v6 呼气末正压（PEEP） 原则是使肺顺应性 和氧运输达到最大、FIO2达到最低、对循环无不 良影响的最小值。一般为510CMH20左右，若大 于等于1520，可有副作用。v7 峰值流速 对于有自主呼吸的病人，应与自主呼 吸相匹配。v8 触发灵敏度 （24CMH2O）v9 吸气末停顿时间（Tp）一般不超过呼吸周期的 20%报警参数的调节：vMV 压力（1520）高于510 FIO2 F报警的处理：v1 空气、氧气报警v2 通气不足v3 气道压力高v4气道压力低氧合指数vPaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg,氧合指 数小于300mmhg,则提示肺呼吸功能障碍。病案分析（参数调节）v男性，67岁，58Kg,神志清楚，家属代诉咳 嗽、咳黄粘痰伴气促2天，门诊拟慢性支气 管炎而入院，既往有冠心病病史。生命体征 ：T 36、2 P 115次/分 R 28次/分 BP120/70mmHg SPO2 85%v这个患者的病史至少给了我们护理上哪些提 示 ？v1需保持呼吸道通畅，可予以雾化并鼓励患 者喝水以稀释痰液，督促咳嗽排痰；v2需注意输液速度v3 高度注意患者心电及血氧饱和度情况入院处置 v1 予以流量为3L/分鼻塞吸氧v2 心电监护，血氧饱和度监测v3 查血气分析v现生命体征：T 36、2 P 98次/分 R 24次/分 BP115/70mmHg SpO2 92%vPH 7.42 PCO2 38 mmHg PO2 80 mmHg SaO2 89% (为处置后血气）结果显示 ？v要提高其血氧饱和度可采取的方式？v患者存在低氧血症情况，但并无CO2潴留 ，因此在这种情况下，要提高患者血氧饱和 度，可予以患者高浓度吸氧，若效果不佳， 即予以面罩给氧。v此患者予以面罩吸氧后，SPO2上至 9698%v第2天 患者出现嗜睡、鼾式呼吸并伴有舌 后坠，咳嗽咳痰无力困难，SPO2 9294% 血气分析示：PH 7.50 PCO2 56mmHg PO2 85mmHg SaO2 90%结果告诉我们 ?v可采取的处理措施？v患者出现中度呼吸性酸中毒，此时应取下面 罩，改为鼻塞给氧，并加强拍背，刺激患者 咳嗽，适当时候可予以吸痰管入气管内吸痰 ，特别要加强夜间气道的护理，可予以患者 使用口咽通气管，但不能让患者睡得太熟， 应定时刺激患者咳嗽咳痰，并密切观察患者 神志及血氧饱和度情况。v第3天 患者出现神志不清，心率130次/分 ，血氧饱和度进行性下降至6570%，左侧 肺部呼吸音减弱，右侧呼吸音消失，血气分 析结果：PH 7.58 PCO2 65mmHg PO2 60 mmHg SaO2 65%v立即予以呼吸气囊加压给氧，并急请麻醉科 气管插管。患者出现了什么状况？v等待麻醉科插管前需作的准备？v患者出现了痰堵，肺不张的情况，缺氧造成患者 神志不清。v 用物准备：监护设备 吸引设备 吸氧设备 呼吸机 抢救车v气管导管、管芯、喉镜、牙垫、寸带、胶布、注 射器、石蜡油、v简易呼吸器v另：必要时准备镇静药物及开口器等。使用呼吸机时参数的调节？vMode VT f Ti TpvPsensi PEEP/CPAP. PSV FiO2麻醉镇静用药v丙泊酚注射液 规格： 20ml:0.2g v适应症： 静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成 部分或麻醉辅助药vICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工 通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊 酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节 ，通常 0.30.4毫克/公斤/小时的输注速率范围， 应能获得令人满意的镇静效果。v作用特点: 起效快,作用时间短,以 2.5mg/kg 静脉注射时,起效时间为30-60秒,维持时间 约10分钟左右,苏醒迅速。能抑制咽喉反射, 有利于插管,很少发生喉痉挛。对循环系统 有抑制作用,本品作全麻诱导时,可引起血压 下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管 阻力降低, 心率无明显变化。丙泊酚镇痛作 用很微弱v给药方式：未稀释的丙泊酚注射液能直接 用于输注。当使用未稀释的丙泊酚注射液直 接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便 控制输注速率。丙泊酚注射液也可以稀释后 使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，存 放于 PVC输液袋或输液瓶中。稀释度不超 过15（2mg/ml）。稀释液应无菌制备，给 药前配制。该稀释液在6小时内是稳定的。v注意事项:v1 丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或加强监护病 房医生来给药。用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通 气和供氧设备。v2癫痫病人使用丙泊酚可能有惊厥的危险v3 对于心脏，呼吸道或循环血流量减少及衰弱的病人，使 用丙泊酚注射液与其它麻醉药一样应该谨慎v4 使用丙泊酚注射液前应该摇匀。输注过程不得使用串联 有终端过滤器的输液装置。一次使用后的丙泊酚注射液所 余无论多少均应该丢弃。不得留作下次重用。盐酸异丙嗪（非那根）规 格 50mg 2MLv适应症v（1）皮肤粘膜的过敏： 适用于长期的、季节性 的过敏