Zhao Huisan CRRC 脑瘫治疗中矫形器的应用Zhao Huisan CRRC 小儿脑性瘫痪的定义l简称脑瘫，是指出生前至出生后一个月 内发育时期的非进行性脑损伤所致的综 合征。主要表现为中枢性神经运动和姿 势异常，同时经常伴有精神发育迟滞、 癫痫、视觉、听觉、语言、摄食等障碍 。Zhao Huisan CRRC深圳市社区肢体残疾人情况调查 检查6个区肢体残疾人131名 1999年7月致残类型： 脑瘫 人 儿麻 人 偏瘫 人 截肢 人 截瘫 人 其他 人 Zhao Huisan CRRC 脑瘫运动功能障碍分类 l（一）运动功能障碍性质分类：痉 挛型；手足徐动型；共济失调型； 混合型Zhao Huisan CRRC脑瘫运动功能障碍分类l（二）运动功能障碍部位分类：l 1单肢瘫：运动障碍只累及一个上肢或一个 下肢，少见。l 2偏瘫：只累及一侧肢体，通常上肢障碍重 于下肢。l 3三肢瘫：累及三个肢体，临床少见。l 4四肢瘫：四肢受累，障碍程度相似。l 5截瘫：仅累及双下肢。l 6双瘫：四肢受累，下肢重。此型多见。l 7双重性偏瘫：运动障碍不对称，累及双侧 上下肢体，上肢重。Zhao Huisan CRRC脑瘫运动功能障碍分类l（三）粗大运动功能分类（Gross Motor Function Classification, GMFC）：患儿12岁以前 。分五级：l 级：步行不受限制；只是严格要求时，可以发现粗 大运动能力有些受限。l级：不需要使用任何辅助器具可以步行；户外步行 限制在社区范围以内。l级：应用移动辅助器具可以步行：户外步行限制在 社区以内。l级：自行移动受限；户外活动需要运送或在社区内 使用动力性移动器具。l级：即使使用了辅助技术，自行移动也严重受限。Zhao Huisan CRRC 根据对矫形器的需要分类一、步行脑瘫儿步行脑瘫儿的特点是能够独立的步行（ 包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫 儿多见于粗大运动功能分类24岁的级 、级、级者和4岁以后的级者。据 统计大约有2/3的脑瘫儿可以恢复到可以 步行的水平。Zhao Huisan CRRC 步行脑瘫儿的主要需要l应用矫形器和步行辅助用具预防、 矫正下肢畸形，改善步行功能Zhao Huisan CRRC 根据对矫形器的需要分类l二、站立脑瘫儿站立脑瘫儿多见于粗大运动功 能分类2岁以前的级者，2岁以后 的级者，4岁以后的级者。这 类脑瘫儿具有一定的肌肉控制能力 和平衡能力，应用（或不应用）矫 形器可以独立站立。 Zhao Huisan CRRC 站立脑瘫儿矫形器的主要需要l各种用于帮助脑瘫儿站立的各种站 立辅助器具。 Zhao Huisan CRRC 根据对矫形器的需要分类l站立前脑瘫儿l 站立前脑瘫儿的全部时间不是躺着，就 是坐着。这是一类活动严重受限的患儿： 多见于痉挛性瘫、双侧瘫；多见于6岁之 前的粗大运动功能分类（GMFCS）级 、级的脑瘫儿和2岁以前的粗大运动功 能分类（GMFCS）级的脑瘫儿。Zhao Huisan CRRC 站立前脑瘫儿矫形器的主要需要l 保持患儿合适的卧位姿势（不论是仰 卧位还是俯卧位），有助于预防肢体与躯 干的畸形；保持合适的坐位、站位姿势，扩大患 儿的可视范围，便于认知和交流能力的发 育；也可以防止脊柱的畸形；防止食物的 逆流。另外，由于能稳定地坐、站，还有 助于发挥双上肢和头部的运动功能，促进 其运动功能的发育。 Zhao Huisan CRRC脑瘫儿矫形器治疗的目的一、预防畸形、矫正畸形：脑瘫儿的矫形器治疗应强调早期发现，预防为 主的原则：最好方法是对可能出现畸形的关节 经常进行被动的手法矫正 。Tardieu C 等人（1988）指出每天使可能挛缩的 软组织或肌肉处于拉伸状态6个小时，可以预防 肌肉和软组织的挛缩。 另外，短时间的动态的 拉长肌肉对于增加肌肉长度，增加关节活动范 围的效果比静止地保持位置的效果更好一些。Zhao Huisan CRRC 脑瘫儿矫形器治疗的目的二、支撑、保持功能：l人体不论为了保持躺、坐，还是站立姿势，都 需要考虑两方面的稳定因素：稳定的内在因素 和稳定的外在因素。当稳定的内在因素不够时 ，可以用矫形器作为外在因素通过限制异常运 动来保持关节的稳定，加大支撑面积，增加躺 、坐、站立姿势的稳定性，也提供了步行中支 撑期的支撑稳定性。Zhao Huisan CRRC 脑瘫儿矫形器治疗的目的三、抑制肌肉反射性痉挛 通过足底的全面承重，抑制原始反 射；通过对高张力肌肉的持续性牵 引，控制关节运动，可以减少肌肉 的反射性痉挛。Zhao Huisan CRRC 脑瘫儿矫形器治疗的目的四、通过对瘫痪肢体的辅助作用，改 善坐、站立和步行能力，促进运动 发育。Zhao Huisan CRRC 脑瘫儿矫形器治疗的目的五、保护功能 如步行不稳的患儿戴用安全帽，避 免撞伤头部；使用各种安全带，适 当限制肢体活动的范围，减少手足 徐动型脑瘫患儿的不自主运动，以 免自伤等。Zhao Huisan CRRC 脑瘫儿矫形器治疗的目的六、改善整体活动能力通过矫形器及辅助器具的使用，可 以提高患儿的生活自理能力，培养 患儿自强自立的精神，塑造坚强的 性格等等。 Zhao Huisan CRRC脑瘫矫形器技术原则一、应用神经生理学原理1. 全面接触 减少站立、步行中原始的屈趾反射、踝的跖屈反 射：减少第一到第五跖骨头皮肤表面的承重，足底全面接触2. 持续的肌腱牵拉可以抑制肌肉的反射性的痉挛3. 重视主动肌力和关节活动范围的恢复，有利于本体感觉的改 进4. 预防畸形为主，适合儿童发展需要二、根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况设计矫形器 三、注意某一关节的姿势都会影响其他所有关节的静态、动态 对线，也要注意跨越两个关节的肌肉对两个关节间的生物力 学的相互作用。 四、尽量不妨碍生理性的运动功能 五、密切合作，加强随访，及时更换Zhao Huisan CRRC根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛 程度、畸形情况选用矫形器l偏瘫性脑瘫矫形器的选用l双侧瘫、双重瘫、四肢瘫的矫形器选用Zhao Huisan CRRC偏瘫型脑瘫的矫形器选用Zhao Huisan CRRC 偏瘫型脑瘫的主要表现l下肢：垂足、痉挛性尖足、平足、外翻 足、内翻足、马蹄足（跟腱挛缩）、膝 关节过伸畸形l上肢：屈指、屈腕、前臂旋前、屈肘、 肩内旋内收畸形Zhao Huisan CRRC根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛 程度、畸形情况一、被动可复性麻痹 性平足：平足垫、 足托（动态性FO DFO)Zhao Huisan CRRC二、站立位摆动期垂足：1.可动性AFO（DAFO)2.后侧弹性塑料AFO3. 带关节的AFOZhao Huisan CRRC 横弓垫的正确位置Zhao Huisan CRRC 足趾痉挛抑制条Zhao Huisan CRRC动态性踝足矫形器（DAFO)，l亦称踝上矫形器 （supramalleolar orthsis, SMO)根据侧缘的高度 分为标准型、高 位型高位型DAFOZhao Huisan CRRC 后侧弹性塑料AFOZhao Huisan CRRC 带关节的AFOZhao Huisan CRRC 各种踝关节铰链Zhao Huisan CRRC根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、 畸形情况选择矫形器三、可被动矫正的结构性痉挛性马蹄足：步行中 支撑期、摆动期马蹄畸形，站立位无马蹄畸形1. 后侧硬踝AFO2. 前侧硬踝AFO （抗地面反作用力AFO) Zhao Huisan CRRC抗地面反作用力AFOJimmy Saltial : 以色列的一位矫形器技师，本人是位儿麻后遗症的肢残人。1969年他为自己设计、制作了第一个抗地面作用力的AFOZhao Huisan CRRC 硬踝足矫形器对线的重要性l过于背屈：缺点 利于支撑期足的向前滚动优点 足平期促使膝关节处于屈曲位 ，有利于矫正膝的过伸畸形l过于跖屈：缺点 不利于足的向前滚动优点 足平期、瞪离期增加了膝关节 的稳定性Zhao Huisan CRRC硬踝AFO踝关节位置对膝关节的影响Zhao Huisan CRRC 硬踝AFO装配后应注意l穿上鞋后仔细检查、调节对线l矫形器装配后需要用几个月的时间进行 站立步行训练，让患儿适应正确的对线Zhao Huisan CRRC 鞋跟高度对硬踝AFO对线的影响Zhao Huisan CRRC 畸形性痉挛性马蹄足的处理畸形性痉挛性马蹄足：出现的马蹄， 外翻，平足畸形是用手无法被动矫正的 1. 原则上不适合直接使用矫形器，应先手 术矫正，术后即时使用矫形器防止畸形 复发。 2. 有些因某种原因不能手术的可用矫形器 ，不是为矫正，是为了适应、维持，改 善承重、对线和步行功能。Zhao Huisan CRRC根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、 畸形情况选择矫形器四、不可被动矫正的马蹄足畸形：应先手 术，术后装配矫形器Zhao Huisan CRRC 痉挛性的双瘫、四肢瘫l矫形器效果不如偏瘫型的好l双瘫性的约85%的患儿，4岁后可以独 立的或借助辅助器械步行l四肢瘫2/3，4岁可以用或不用辅助器械 步行Zhao Huisan CRRC影响痉挛性双瘫和四肢瘫型的脑 瘫儿站立、步行姿势的因素 一、内收肌的痉挛程度：引起髋内收 畸形，股骨颈前倾角加大，髋内旋 畸形。 二、小腿三头肌的痉挛程度： Zhao Huisan CRRC 双瘫、四肢瘫畸形表现l蹒跚步态内收肌紧张、股骨颈前倾角大、l剪式步态l花瓶样姿态 内收肌痉挛、膝外翻l蹲行Zhao Huisan CRRC 双侧瘫、四肢瘫的矫形器处理l足部畸形处理 类似偏瘫型注意点：1.一般不能用拐2.带关节的AFO，不限踝的背屈可能加重膕绳 肌腱的挛缩，加重花瓶姿态3.足部畸形多见马蹄、平足、外翻，有时有距 骨的半脱位，要求取模型中认真矫正。4. 步行中当足尖内旋时应区分是足的内翻、 胫骨内旋、还是髋关节的内旋Zhao Huisan CRRC 双瘫、四肢瘫的矫形器处理l膝关节畸形：过伸、外翻、屈膝l膝关节过伸的处理： 1.硬踝AFO:背屈510度股四头肌力弱者禁用跟腱挛缩需另行处理 2. 膝关节过伸夹板步行训练：大腿、小腿 前方塑料板，屈膝位3545度位，能屈 不能伸，控制膝过伸，训练股四头肌Zhao Huisan CRRC花瓶姿态、膝关节外翻畸形的 处理l原因：内收肌痉挛、膕绳肌痉挛、马蹄外翻 畸形引起承重力线异常、骨骺板发育不平衡l处理： 1. 以预防为主，处理好髋关节、膝关节的对线 。笼子状的膝矫形器和KAFO的应用效果不好 2. 应用髋矫形器：屈伸自由、允许外展、内收 止动。可以附加可分离的能矫正足部畸形的 AFO 3. 严重的膝外翻、不稳定，在内收肌腱切断缓 解了内收肌痉挛之后可以应用自由膝关节的 KAFOZhao Huisan CRRC 屈膝步行的处理l屈膝步行：各种治疗方法效果（包括矫 形器治疗）都不理想l屈膝步行的原因：l自然转归：早期伸直姿态为主，以后转 为屈曲状态l膕绳肌痉挛、挛缩l跟腱延长过多Zhao Huisan CRRC 屈曲步行的矫形器处理l矫形器要求：踝关节背屈止动，跖屈自由l品种：穿鞋后的小腿前倾角度需要逐渐调整 ，以便逐渐增加膝部的向后推力，使患儿容 易接受。1. 前置的硬踝全接触型AFO2. 金属条AFO:背屈止动或跖屈自由3. 抗地面反作用力AFO4. 髁上KAFO:前方承重面积大l带膝锁的KAFO,会限制屈曲，不主张