老生常谈话伤寒 卫生局质管办 陈明军 康可上 伤寒:这一古老的传染性疾病，历史上因其传染性强，易流行，曾经夺去无 数患者生命，如今已被有效控制，但从 去年下半年开始，我市陆续有病例报告 ，仅市人民医院经检查发现报告己达60 余例，并以正伤寒为主，感染者有些还 是医务人员家属，从全市来看防控形势 不容乐观，不乏有许多病人漏诊，己引 起宁波及省疾控部门关注。今再上传课件供大家学习，以利伤寒的防 治。 伤寒杆菌造成之伤寒病，常称“伤寒热”，伤 寒沙门菌，又称伤寒杆菌，属沙门菌属D组。革 兰染色阴性，呈短杆状，周有鞭毛，能活动， 不产生芽孢，无荚膜。在普通培养基上能生长 ，在含有胆汁的培养基中生长更好。 伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中可 存活23周，在粪便中能维持12个月，在牛 奶中不仅能生存，且可繁殖。耐低温，在冰冻 环境中可存活数月，但对光、热、干燥及消毒 剂的抵抗能力较弱，日光直射数小时即死，加 热至60C后30分钟或煮沸后立即死亡，消毒饮 水余氯可迅速致死伤 寒 Typhoid Fever一、定义和概况伤寒是一种常见的由伤寒杆菌引起的消化道传染的急性全身性传染病。概 述1659年，英国内科医生 首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为肠伤寒，并将其从肠道中分离出来 。1873 英国内科医生阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。命 名西医：伤寒或肠伤寒(typhoid fever typhus)中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状 的疾病。二、病原学伤寒杆菌是该病的致病菌，属于沙门氏菌属。革兰氏染色阴性。1885年美国病理学家及兽医在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌。1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌 。伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染（-），在普通培养基中即可生长，在含胆汁的培养基中更容易生长。伤寒杆菌具有脂多糖菌体抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原），刺激人体产生特异性、非保护性抗体IgM、IgG。伤寒杆菌菌体裂解释放内毒素，在发病机制中起重要作用。生存能力： 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。（一）传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。1、潜伏期带菌者：潜伏期从粪便排菌。2、暂时带菌者：恢复期排菌（三月内停止）。3、慢性带菌者：恢复期排菌（超过三月）。典型伤寒患者在病程2-4周排菌量最大，传染 性强。（二）传播途径 ：粪口途径，水源受污染是本病最重要的传播途径，常可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径。日常生活接触是伤寒散发流行的传播途径。蝇虫媒介可引起伤寒散发流行。（三）易感人群：未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的 个体， 均属易感。病后可获得持久的免疫力，再次发病少见，伤寒与副伤寒之间没有交叉免疫。（四）流行特征 ：可发生于任何季节，以夏秋多见。儿童和青年多见。在发展中国家仍是一种常见的传染病，发病机制与病理解剖 感染伤寒杆菌后是否发病，与感染的细菌数量、致病性力、机体的免疫状态等有密切关系。全身网状内皮系统（肝、脾、骨髓、淋巴组织等）单核-巨噬细胞的增生性反应，形成“伤寒结节”。 病变部位以肠道 、尤以回肠末段最为显著。 病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合四个阶段。发病机制与病理解剖 在极期和缓解期，当坏死或溃疡的病变累及血 管时，可引起肠出血，当溃疡累及小肠的肌层 和浆膜层时，引起肠穿孔。 随着机体免疫力的曾强，伤寒杆菌在血液和各 器官中清除，肠壁溃疡愈合，临床处于恢复期 。临床表现 潜伏期长短与伤寒杆菌的感染量及机体的免疫 状态有关，为3-60天，一般为7-14天。分三大类型： （一）典型伤寒 （二）其他类型 （三）特殊类型临床表现 （一）典型伤寒的临床表现：分四期 1、初期：病程的第一周。起病缓慢，体温阶梯 上升，3-7天逐渐达到高峰。体温达到39-40度。可有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减 退、恶心、呕吐、腹痛、轻度腹泻或便秘，部 分患者肝脾肿大。临床表现 （一）典型伤寒的临床表现：分四期 2、极期：病程的第2-3周。出现伤寒特征性的 临床表现。 （1）、持续发热：高热，呈稽留热，未进行抗 菌治疗热程可持续2周以上。 （2）、神经系统中毒症状：表情淡漠、呆滞、 反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重者出 现谵妄、甚至昏迷。临床表现 （一）典型伤寒的临床表现：分四期 2、极期：病程的第2-3周。出现伤寒特征性的 临床表现。 （3）、相对缓脉：成人常见，合并心肌炎时不 明显。 （4）、玫瑰疹：病程7-14天出现，胸腹部，淡 红色小斑丘疹，压之褪色，10个以下。2-4天变 暗消失。临床表现（一）典型伤寒的临床表现：分四期 2、极期：病程的第2-3周。出现伤寒特征性的临 床表现。 （5）、消化系统症状：半数以上患者出现腹痛 、便秘，右下腹压痛。 （6）、肝脾肿大：大多数患者有轻度肝脾肿大 。临床表现 （一）典型伤寒的临床表现：分四期 3、缓解期：病程的第4周。体温逐渐下降，神经、消化系统症状减轻。由于本期小肠病变仍 处于溃疡期，有可能出现肠出血、肠穿孔等并 发症。 4、恢复期：病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾正常。临床表现 （二）其他类型：分四型 1、轻型：多见于儿童，或发病初期使用有效抗菌素、曾接受伤寒疫苗预防者。全身毒血症状轻 ，病程短，1-2周恢复健康。易漏诊、误诊。临床表现 （二）其他类型：分四型 2、爆发型：急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎肠麻 痹、中毒性肝炎或休克等。如能及时诊断，进 行有效的病原、对症治疗，有治愈的可能。临床表现 （二）其他类型：分四型 3、迁延型：常见于有慢性乙型肝炎、胆道结石、慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。初期临床表现与典型伤寒相似，但发热持续5周以上，至数月，呈驰张热或间歇热，肝脾肿大明显。临床表现 （二）其他类型：分四型 4、逍遥型：初期症状不明显，患者正常生活或工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔 才被发现。临床表现 （三）特殊临床背景下以级病程发展阶段中伤 寒的特点： 1、小儿伤寒：年龄越小症状越不典型。起病急，胃肠道症状明显，热型不规则，无相对缓 脉，玫瑰疹少见，肝脾大明显，易并发支气管 炎、肺炎。肠出血、穿孔少见。临床表现 （三）特殊临床背景下以级病程发展阶段中伤 寒的特点： 2、老年伤寒：发热多不高，病情迁延，恢复期长，可并发支气管肺炎、心衰，病死率高。临床表现 （三）特殊临床背景下以级病程发展阶段中伤 寒的特点： 3、再燃：部分患者于缓解期，体温还没有降至 正常又重新增高，持续5-7天退热，与伤寒杆菌未得到完全控制有关。 4、复发：约10-20%用氯霉素治疗后在退热后1 -3周症状再度出现。与病灶内细菌未被完全清除重新入血有关。 以发热、神经中毒症状、相对缓脉、肝脾大、 玫瑰疹、白细胞减少为主要临床特点。 单核巨噬细胞系统增生肿大为基本病理变化。主要病变部位在回肠末端的集合和孤立淋巴结。 少数可并发肠出血及肠穿孔。 病原分类 O：67组(或群)伤寒杆菌属于D群 。 H：2000型 培养特性 胆汁含类脂，色氨酸利于生长。 抗原结构 “O”、“H”及“Vi” “Vi”又称毒力抗原，在体内有抗吞噬、抗溶菌能力沙门氏菌抗原示意图三、流行病学传染源（1）病人（2）带菌者：恢复期带菌者（2.06% ）健康带菌者 （0.76% ）传播途径（1）水媒传播（2）食物媒介传播（3）接触传播（4）苍蝇传播易感人群 普遍易感，青壮年发病率高； 病后可获较持久的免疫力，再次感染极少（0.7-2.2%）； 伤寒与副伤寒无交叉免疫。流行病学病人（全程均有、2-3周最强）带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌3个月 、数年或终生） 传染源传播途径易感人群粪-口途径（主要）尿-口途径（罕见）水和食物污染-暴发流行日常接触散发流行普遍易感 病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见 , 遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见 , 儿童及青壮年多见 .发病机制胃小 肠肠道淋巴组织肠系膜淋巴结血循环血循环伤 寒 杆 菌肝脾 胆囊 骨髓 肾等 单核 巨噬 细胞 系统 组织 吞噬 繁殖原发性菌血症第二次菌 血症（第1-2周）大部分被消灭H+OH-胸导管潜伏期内毒素及内源性致热原（IL-1、TNF等）临 床 症 状由 粪 便 排 出使已致敏 的肠道淋 巴组织产 生严重的 炎症反应- - 溃疡小部分肠黏膜由 尿 液 排 出口随胆汁排泄 （第2-3周）髓样肿胀小 结 定义 病原学 流行病学1.伤寒病人通过治疗体温恢复正常，两次血培养（一），但IgG、IgA含量仍高，考虑为带菌者。哪个器官隐藏细菌最多。A.肝 B.脾 C.胆囊 D.肠道淋巴结 E.网状内皮系统 2. 有益调查伤寒带菌者的抗体是A.“O”抗体 B.“H”抗体 C.“Vi”抗体 D.“O”抗体+“Vi”抗体 E.“H”抗体+“Vi”抗体四、发病机理伤寒杆菌 105 28%发病 109 95%发病胃小肠上部小肠壁繁殖 潜伏期肠系膜淋巴结繁殖经胸导管、门V入血初期菌血症全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）二次菌血症 发病肠道淋巴组织增生皮肤毛细血管菌栓皮疹神经系伤寒面容，发热 坏死 第二周心肌 耳鸣重听，缓脉 溃疡 第三周肾 愈合 第四、五周肝、胆（病菌胆汁内繁殖）病理变化 伤寒的病理变化主要是在网状内皮系统，突出的 是回肠末端集合和孤立淋巴结。 病变性质是网状细胞的增生、坏死、溃疡、修复 。 简述如下：1肠道病变伤寒肠道病变主要发生在回肠末段的集合和孤立 淋巴结。髓样肿胀期相当病程第一周，此期见回肠末段集合、孤立淋巴结的病变坏死结痂期相当第二周，病程极期溃疡形成期相当于第三周溃疡愈合期第四、五周2.其它器官病变 脾急性期肿大显著，常为正常者3-4倍；质 软；肝肿大；门脉区有大单核、淋巴浸润；伤寒小结不规分布，邻近肝细胞坏死，有的成 脂肪性变。 骨髓网状细胞增生，有伤寒小结；WBC减少可能因毒素对骨髓粒细胞抑制或受网状细胞挤 压。胆囊偶有胆囊炎。 另外肾脏、膀胱、睾丸。支气管也可有炎症改 变。五、临床表现典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；恢复期。4-5周。潜伏期： 3-60天，平均10-14日。典型伤寒的病程临床五大主症 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大发 热 持续高热，一般自发病第五日开始，体温39以上，典型者为稽留热。 高热一般持续10-14天，有的更长。神经中毒症状 伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心 重听：耳鸣耳聋； 少数出现虚性脑膜炎症状。谵妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行为异常。相对缓脉（relatire badycorolia）。体温脉搏分离：如体温高达40-41，脉搏在80-100次/分。原理： 一般认为是毒素作用使迷走神