快速康复过程中护理质量控制胸腔外科六病区 赵芳 目 录CONTENTS1 快速康复外科理念介绍2 快速康复过程中护理质量控制3 临床护理路径与快速康复的整合快速康复外科理念（ERAS)u产生背景20世纪90年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）. 这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症的发生率并没有增加参考文献：刘克军. 论美国医疗保障制度及其对中国的启示.中国卫生资源，2006,9(2):81-83邱家学,刘丽娜.浅谈美国医疗费用的控制及其对我国的借鉴作用.西部药学,2007,4(1):7-9快速康复外科理念（ERAS)快速康复理念首次应用于冠脉搭桥手术参考文献：Dimitris J.Nikas, Jenny E. Freeman, Arnold R. Luterman, et al. Use of a national data base to assess perioperative risk, morbidity, mortality, and cost savings in coronary artery bypass grafting. Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-1077丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授快速康复外科理念(ERAS) Enhanced Recovery After Surgery（ERAS)概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激目的：减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用快速通道麻醉（FTA）微创技术（MIS）最佳镇痛技术强有力的术后护理ERAS的主要措施参考文献：江志伟， 李 宁， 黎介寿 快速康复外科的概念及临床意义J 实用外科杂志， 2007， 27(2):131 133围手术期处理对术后康复速度影响更大早期心理干预早期恢复正常饮食早期活动充分止痛早期拔除导管控制输液术后控制输液术前取消饮食限制 术前2小时的热饮 术前不常规放置鼻胃管不常规放置引流管或其他导管、并早期拔除术后 6 h 的肠内营养术后 4 h 的床上活动及各种导管的提前拔除出院标准的改变参考文献：江志伟 , 李 宁 , 黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义. 中国实用外科杂志 2007.27 (2),131-132李英， 姜曙娟， 秦林芬， 等 快速康复外科理念在食管癌围术期护理中的应用 护理学杂志， 2009， 24(24):24- 26目 录CONTENTS2 快速康复过程中护理质量控制快速康复过程中护理质量控制健康教育的早期介入制订计划表（确定每天的康复治疗目标）康复过程中重要内容的评价出院标准的制定健康教育的早期介入 入院开始就对患者进行健康教育 制定快速康复计划与患者及家属进行充分沟通 详细讲解康复各阶段可能的时间（ 如术后 6 h 的肠内营养、 术 后第二日下床活动、术后第5-7天进食及可能提前出院的建议等） 患者及家属参与快速康复计划的制定 制作多种针对不同人群的健康宣教资料健康教育宜早期、全面、深入、具体目的：通过早期充分的教育达到患者及家属对于快速康复理念的认同 多媒体教材在快速康复外科健康宣教中的应用 王玉珍 王汉平，多媒体教材在快速康复外科结直肠癌患者健康教育中的应用J 护理实践与研究，2011，8（22）126-127.多媒体教材能弥补老年、小儿患者生理、心理上的缺陷多媒体教材是以Orem自理理论为指导，强调自我护理及调动个人的主观能动性、与快速康复早期活动理念相一致制定快速康复计划结合临床资料制定出最适合的个体化的快速康复计划参考文献：王天佑.快速康复外科理念与胸外科. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014,21(1),3-4 术前充分的功能锻炼、营养补充术后6h的鼻饲饮食术后第一天床上活动、拔除尿管等快速康复过程中重要内容的评价 止痛效果的评价 导管使用的评价 康复期运动的评价 饮食的评价过程的把握才是快速康复的保障 止痛效果的评价 充分止痛的重要性： 是快速康复计划中一个重要环节 , 也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提 , 是减少手术应激反应很有意义的方法。术后每日应进行疼痛的评估。 止痛效果的评价 疼痛数字分级法( numerical rating scale, NRS)根据每次调药后NRS疼痛评分,按照疼痛疗效分为: 完全缓解(CR):治疗后完全无痛,NRS 0分部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,NRS 13分轻度缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但NRS 4分无效(NR):与治疗前比较无减轻 止痛效果的评价 常见止痛不充分的原因：止痛方法选择不当（有研究显示：持续硬膜外止痛是最有效的措施 , 它除了提供很好的止痛效果外 , 而且可以帮助控制肠麻痹）止痛药量不足患者对止痛药依赖的担忧导管影响活动方法及时间选择不当 导管使用的评价 快速康复中有关导管的理念：不常规使用胃肠减压、不常规使用引流管、术后24小时不建议再使用导尿管、导管留置后也应尽早拔除护士根据快速康复计划每日进行导管使用情况评价，导管是否可以拔除？使用是否有效？ 导管使用的评价 传统方法与快速康复拔除胃管标准对比：传统拔除胃管标准：待胃肠功能完全恢复后(肛门排气排便后) 才可拔除鼻胃管,一般都在术后35d或更长快速康复外科不主张常规放置鼻胃管 ,除非术前有胃肠道梗阻 。如果要放置鼻胃管，术后也应尽早拔除(一般为1d),不必留置太久 参考文献：江志伟。李宁。黎介寿。快速康复外科的概念及临床意义. 中国实用外科杂志, 2007,27(2),131-132 导管使用的评价 传统方法与快速康复拔除导尿管标准对比：传统留置、拔除尿管标准：术前常规放置导尿管、术后患者可自行下床排尿（且无前列腺肥大）后拔除尿管，一般为术后3-4天快速康复外科不主张常规放置导尿管, 除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术 。放置导尿管者术后也应尽早拔除 ,不宜留置太久，一般为术后第一天清晨拔除 导管使用的评价 影响导管如期拔除的因素：手术方式医务人员的理念患者及家属的意愿术后活动导管引流情况 康复期运动的评价 术后早期下床活动是快速康复外科理念又一重要内容。这一点在医疗界已经达到共识国外有（Costill 等）研究强调：生理剂量的活动对健康是有好处的，超过一定剂量的运动则可能是弊大于利目前尚没有一个标准化的早期运动方案根据个人特点，循序渐进 康复期运动的评价 每日运动量的制定：以不引起患者劳累、气短为宜。先制定床上活动方案，再制定下床活动方案。运动过程中注意观察患者病情变化，面色苍白、大汗。患者自诉心慌、气短，心率超出基础心率70%或下降20%，收缩压超过180mmHg。或低于100mmHg，脉搏血氧饱和度下降至90%以下时均应终止运动，静卧参考文献：叶向红 江方正 郑桃花等，肢体功能锻炼强度对外科ICU患者康复效果的影响. 中华护理杂志. 2014.49 (2):143-146 康复期运动的评价 影响术后运动的因素：是否充分止痛输液影响手术方式及病情患者及家属的认识活动方法及时间选择不当（疼痛完全缓解及部分缓解时、餐后、治疗前） 康复期饮食的评价 传统方法与快速康复饮食理念对比：已执行数十年“为了防止吸入性肺炎, 病人术前应禁食”的常规 异议：进固体食物，6h后胃可排空，而液体更快, 在2h内即可排空快速康复外科理念：从术前开始不主张严格限制饮食。麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h禁清流质饮食。术前2h可饮糖水300500 mL 术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。术后早期经肠进食,这不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动 , 维护肠黏膜功能。腹部、食管手术术后早期经肠进食时间可提前至术后6h参考文献：黎介寿，营养与加速康复外科. 肠外与肠内营养. 2007.14（2):66-65 康复期饮食的评价 影响术后饮食的因素：医务人员的理念患者及家属的认识胃管留置的影响肠麻痹、恶心、呕吐控制情况是否充分止痛术后运动情况病情及手术方式家属照顾程度易解决主要术后注意监测因胰岛素抵抗引起的高血糖出院计划及标准 快速康复的出院标准大致如下 : 口服止痛药控制疼痛良好 进食固体饮食 无需静脉补液 可自由活动 病人愿意并希望回家 定期的随访计划 建立再入院保障系统快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间但应结合疾病、手术种类的不同，制定更为详细的出院标准。临床护理路径与快速康复外科理念的整合临床护理路径的起源20世纪90年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）美国马萨诸塞洲新英格兰波士顿医疗中心的护士Karen Zander和她的助手们运用护理程序和路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，并取得成功临床护理路径与快速康复外科理念的整合临床护理路径和快速康复外科理念相结合, 并在临床路径的实施过程中体现出来, 是对快速康复外科理念的最好诠释时间护理内容护士 签名入 院 第 1-3 天入院第一天与病人作好沟通，了解病人心理状态, 介绍责任护士，主管医生、 病区环境、住院期间注意事项，必要的术前准备(如插尿管,胃管)目的及意义,向 家属介绍病人疾病情况(可能发生病情重,病程长),重视发挥家属维护病人最佳心 境的作用,对不能前来照顾的家属要保持密切的电话联系,使病人以最佳的心理 状态接受手术治疗。 详细告知各康复阶段可能的时间。 指导实施促进康复的各种措施:呼吸功能锻炼,如练习深呼吸,学习有效咳嗽,咳痰, 吹气球.术前戒酒烟两周;练习床上小便;注意保持口腔卫生;保持皮肤,头发,面部 清洁。 鼓励早期营养管鼻饲,早期下床活动,早期进食的建议及措施。 告知可能提前出院,取得配合。 术前一天饮食准备,无消化道梗阻者,术前一天正常进食,晚上进流食500-800ml， 术晨清洁灌肠，术前2h可饮糖盐水300-500ml，术前半小时上胃管，肌注陈托 吕0.5mg，鲁米那0.1mg。 每日评估患者完成情况，若有不妥，及时调整。第 4 天遵医嘱给予术前抗生素。 术中注意保暖,保持正常体温,维持手术室室温在20-25。 必要时留置尿管。第 5 天术毕返回病房，准备好各种仪器设备，接受术毕返回病房的病人。 a安置病人于平卧位； b吸氧，接心电监护仪,必要时吸痰； c监测生命体征； d检查胸腔闭式引流管连接是否正确,通畅； e检查,观察并调整输液或输血速度； f检查切口外敷料有无渗血，局部有无皮下气肿； g检查病人一般情况，包括神志意识，皮肤甲床粘膜有无紫绀，皮肤弹性度等。 术后6h营养管鼻饲a鼻饲液加温至41-44；b使用番泻叶1-3天，每次量为100-200ml，以促进胃蠕动清洁肠道； c全麻清醒，生命体征稳定后，可取半卧位，鼻饲500ml糖盐20gtt/ 分，输注温度37，若无腹痛腹胀，则逐日递增鼻饲液量。第 6-15 天术后第一天严密监测生命体征。准确观