1激素补充治疗HRT规范随访路径2获得HRT最大益处，将风险降至最低l规范纳入、规范随访、 及时跟踪l绝经早期启动HRT窗口学说l低剂量HRTl局部用药l个体化用药3HRTHRT绝经期随访管理路径绝经期随访管理路径4健康指导HRT治疗处 理判断适应证、禁忌证及慎用情况接 诊病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断随诊 用药1月用药3月用药半年用药1年及以后每年一次5接 诊病史采集 年龄 月经情况 孕产史绝经 期相 关 症状 K评分 (可选)既往史 乳腺癌 子宫内膜癌 高血压 糖尿病 血栓 骨质疏松 家族史 过敏史处理前的基本检查 身高 体重 腰围 臀围 血压 乳腺查 体 妇科专 科查体盆腔B超 乳房B超或钼靶X 线片 血FSH、E2(可选 ） 血常规 空腹血糖 空腹胰岛素(可选) 血脂 肝功能 肾功能 宫颈细胞学 骨密度(可选) 心电图(可选)体格检查辅助检查绝经状态的判断 年龄180110单纯收缩期高血压14090如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收 缩期高血压尽管舒张期高血压1/10常见1/100 P 1/10少见1/1000 P 1/100罕见1/10000 P 1/1000极罕见P 1/10000Climacteric 2011;14:30220 WHO 1998 医学科学国际组织顾问际组织顾问 委员员会属于“罕见”级别46HRT与乳腺癌(IMS 2011)p不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并 不是适用所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度 还存在很大争议 p女性应当放心的是与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险 是很小的（少于每年0.1%， 或者说是发生率小于每年 每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖 ，酗酒所带来的风险 p来自WHI的随机对照数据显示，初次使用HRT的患者 中在5-7年内不会增加乳腺癌风险47HRTHRT与血栓与血栓 可避免的风险可避免的风险48血栓形成可预防的风险o肝脏首过效应n服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏n服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡o 口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度o 口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低o 产生对活化蛋白C的抵抗o国人血栓风险远低于欧美，使用HRT前，筛选血栓形成高风险患者 （多种遗传性或获得性的易栓症多种遗传性或获得性的易栓症、围手术期围手术期、肿瘤肿瘤、长期卧床长期卧床、血栓形成病血栓形成病 史或家族史等史或家族史等、同型半胱氨酸的升高同型半胱氨酸的升高）oo防止血栓形成防止血栓形成的的措施措施：弹力袜、避免久坐、使用抗凝药弹力袜、避免久坐、使用抗凝药、经皮吸收雌激素等等49单用孕激素单用孕激素单用雌激素单用雌激素雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗激素补充治疗方案选择雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗50HRT的给药途径o 口服： n临床HRT最常用的用药方式 n药物口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，血中雌激 素浓度易于波动 n类固醇类激素对肝脏的碳水化合物、脂代谢均有影响，对胆汁 的产生和排泄也有影响 o 非肠道使用： n经皮肤使用(皮贴、皮埋及涂抹霜剂或凝胶) n经阴道使用(霜、片、栓、硅胶环) n其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝肠循环，药物可直接进 入循环系统51随诊用药1月用药3月随诊内容疗效 用药反应 阴道出血 乳房胀痛 消化道症状 根据情况调整用药用药1年及以后每年一次随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨 密度在启动治疗前是正常的，则2 3年检查一次） 重新评估禁忌证和慎用症，评估风 险收益情况 调整用药,确定次年的用药方案 鼓励患者坚持长期治疗用药半年随诊内容同前 坚持治疗52随访常见问题n 乳腺胀痛n 非预期阴道出血n 消化道症状n 骨密度检测53乳腺胀痛处理？pp 患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变非病理性改变， 可逐渐减弱可逐渐减弱 pp 年度体检乳腺彩超或钼靶检查年度体检乳腺彩超或钼靶检查 n n 乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱 n n 乳腺结节：乳腺外科就诊乳腺结节：乳腺外科就诊 pp定期随诊：加强监测，乳腺超生可缩短至定期随诊：加强监测，乳腺超生可缩短至4 4至至6 6个月一个月一 次次 pp手术：暂停手术：暂停HRTHRT治疗，参考病理结果确定下一步治疗治疗，参考病理结果确定下一步治疗 方案方案54非预期阴道出血处理？p 应先考虑是否进行规范子宫内膜监测：pp规范化规范化HRTHRT不增加子宫内膜病变发生率不增加子宫内膜病变发生率 pp老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难 pp推荐经阴道推荐经阴道B B超超 pp内膜厚度以内膜厚度以5mm5mm为警戒值为警戒值 pp超过超过5mm5mm可观察可观察1-31-3个月后复查个月后复查 pp如仍超过如仍超过5mm5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮诊刮 pp不同出血情况处理不同出血情况处理 pp少量出血，继续用药观察少量出血，继续用药观察 pp出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B B超检查，超检查， 如正常可继续使用如正常可继续使用 pp少量频发出血持续少量频发出血持续4646个月以上换用其它治疗方案个月以上换用其它治疗方案55随访常见问题解答p 消化道症状：短期可能出现，如存在时间较长，可更换 药物 p 骨密度检测： p 如正常，可3年测一次 p 如果不正常，参照2011年原发性骨质疏松诊治指南 治疗56小 结o HRT是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全 部策略之一。p 规范使用HRT，把握适应证与禁忌证p 充分知情沟通，个体化选择HRT规范方案p HRT治疗需按线路图规范随访57