肺与纵隔的影像检查郧阳医学院医学影像学教研室郧阳医学院医学影像学教研室 徐霖徐霖 xulinst.sohu.comxulinst.sohu.com 0719-88011850719-8801185应用最普遍的是胸部摄片和CT 多数疾病可经平片结合透视和CT作出诊断n n密度较低容易穿透密度较低容易穿透n n良好的自然对比图像质量好良好的自然对比图像质量好n n气管与外界接触易于患病气管与外界接触易于患病n n体循环回流的血液经肺泡过滤，多种疾体循环回流的血液经肺泡过滤，多种疾 病可有肺部异常病可有肺部异常肺与纵隔的检查技术n nX X线检查：透视、拍片、体层、造影等线检查：透视、拍片、体层、造影等n nCTCT：平扫、增强、螺旋：平扫、增强、螺旋n nMRI: T1MRI: T1、T2T2n n超声成像：仅用于纵隔、心脏、胸膜疾超声成像：仅用于纵隔、心脏、胸膜疾 病病肺与纵隔的透视检查n n简便、经济简便、经济n n多方位多角度多方位多角度n n观察功能变化观察功能变化n n辐射量大辐射量大n n无永久纪录无永久纪录n n清晰度差清晰度差n n多数大医院已作为胸多数大医院已作为胸 部摄片的补充检查部摄片的补充检查胸部摄片Chest radiographyn n常规：站立后前位常规：站立后前位n n侧位：病变定位侧位：病变定位体层检查Tomographyn n显示肿块、空洞、支气管、肺门结构显示肿块、空洞、支气管、肺门结构n n显示病变的纵剖面和气管的整体结构较好显示病变的纵剖面和气管的整体结构较好高千伏摄影high KV radiographyn n120KV120KV以上管电压，以上管电压，5-7mAS5-7mASn n减少胸壁结构干扰，清晰显示细节减少胸壁结构干扰，清晰显示细节支气管造影n n显示支气管扩张的程度、范围以确定手显示支气管扩张的程度、范围以确定手 术方式术方式支气管动脉造影n n了解咯血原因、咯血或肺肿瘤的介入治了解咯血原因、咯血或肺肿瘤的介入治 疗疗肺动脉造影n n确诊肺血管畸形确诊肺血管畸形CT平扫： 直接自肺尖扫描至肺底CT增强扫描：注射造影剂分辨血管与病变高分辨率扫描：薄层、高分辨率计算 螺旋扫描：快速不间断扫描CT扫描要点n n用不同的窗位和窗宽分别观察肺与纵隔用不同的窗位和窗宽分别观察肺与纵隔- -肺窗：肺窗：-700-400-700-400；10001500HU10001500HU- -纵隔窗：纵隔窗：30603060；300500HU300500HUn n自肺尖到肺底不遗漏自肺尖到肺底不遗漏n n兴趣区薄层扫描，必要时增强兴趣区薄层扫描，必要时增强肺与纵隔的MRI应用n n在肺部作为在肺部作为X X线和线和CTCT的补充检查的补充检查n n对纵隔肿瘤和心脏大血管具很高价值对纵隔肿瘤和心脏大血管具很高价值n nT1T1横断和冠状成像，横断和冠状成像，T2T2矢状成像矢状成像肺与纵隔的USGn n仅在检查胸膜病变和纵隔肿瘤时应用仅在检查胸膜病变和纵隔肿瘤时应用胸部的正常X线表现n n是胸腔内外各种组织结构的综合投影是胸腔内外各种组织结构的综合投影胸壁软组织n n胸锁乳突肌胸锁乳突肌n n锁骨上皮肤皱褶锁骨上皮肤皱褶n n胸大肌胸大肌n n乳房乳房n n乳头乳头n n前锯肌前锯肌 内缘逐渐消失，外缘一内缘逐渐消失，外缘一 部分边缘伸向肺外部分边缘伸向肺外胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶胸大肌与前踞肌乳头与乳房胸廓骨骼n n肋骨肋骨n n胸骨胸骨n n锁骨锁骨n n肩胛骨肩胛骨n n胸椎胸椎肋骨和肋间隙常作为胸部病变定位的标志n n第第6 6前肋相当于前肋相当于9-109-10后肋后肋n n肋软骨钙化顺序肋软骨钙化顺序1 1，10-210-2n n肋软骨钙化形式多样肋软骨钙化形式多样n n变异：叉状肋、颈肋、肋变异：叉状肋、颈肋、肋 骨融合骨融合锁骨n n胸锁关节胸锁关节n n肩锁关节肩锁关节n n菱形窝菱形窝肩胛骨胸骨与胸椎胸 膜n n脏层与壁层胸膜间为潜在的胸膜腔脏层与壁层胸膜间为潜在的胸膜腔n n斜裂胸膜：斜裂胸膜：第第4-54-5胸椎胸椎前肋隔角后数前肋隔角后数cmcmn n水平裂：肺门向外下平第水平裂：肺门向外下平第6 6后肋后肋副叶裂-奇叶 肺 野 含有空气的肺在胸片和CT上显示的透明区域n n纵向等分为内中外带纵向等分为内中外带n n横向分为上中下野（横向分为上中下野（ 第第2 2、4 4前肋下缘）前肋下缘）肺野示意图肺门n n正常肺门主要由肺正常肺门主要由肺 动脉、肺静脉、支动脉、肺静脉、支 气管等结构组成气管等结构组成n n位于两肺中野内带位于两肺中野内带 第第2-42-4前肋间前肋间n n左侧比右侧高左侧比右侧高1-1- 2cm2cm肺门结构2n n右上肺静脉分支与右右上肺静脉分支与右 下肺动脉干相交处为下肺动脉干相交处为 肺门角肺门角n n右下肺动脉干直径小右下肺动脉干直径小 于于15mm15mm（小儿与气管（小儿与气管 直径相当）直径相当）n n左上肺静脉与左下肺左上肺静脉与左下肺 动脉相交处为动脉相交处为肺门点肺门点肺门异常n n肺门增大肺门增大1. 1.肺门血管扩张肺门血管扩张2. 2.肺门淋巴结增肺门淋巴结增 大大3. 3.支气管肿瘤支气管肿瘤n n肺门缩小肺门缩小n n肺门移位肺门移位n n密度增高密度增高肺纹理n n肺纹理主要由肺纹理主要由 肺动脉分支形肺动脉分支形 成成n n观察肺纹理的变化观察肺纹理的变化 主要依据印象、划主要依据印象、划 线和对比等方法线和对比等方法肺叶 肺段n n是肺脏的解剖结构是肺脏的解剖结构 , ,影像检查时只能影像检查时只能 大致判断其空间位大致判断其空间位 置置, ,胸廓疾病时判胸廓疾病时判 断位置有一定难度断位置有一定难度. .肺叶-右上肺叶肺叶-右中叶肺叶-右下叶肺叶-左上叶肺叶-左下叶上叶肺段下叶肺段肺小叶 是具有纤维间隔的最小肺单位肺腺泡（呼吸性小叶）n n终末细支气管支配的终末细支气管支配的 远侧肺结构远侧肺结构n n是肺实质的基本组织是肺实质的基本组织 学单位学单位n n是是x x线所能显示的基线所能显示的基 本病变单位本病变单位肺实质与肺间质肺实质肺实质n具有气体交换功能 的肺含气间隙及结 构n主要是肺泡及肺泡 壁肺间质肺间质n肺组织的支架结构n主要由血管、支气 管及肺泡间隔的结 缔组织构成气管n n宽度宽度1.52cm1.52cmn n长度长度1113cm1113cmn n第第5-65-6胸椎水平分支胸椎水平分支n n气管分叉角（隆突角气管分叉角（隆突角 ）60608585度度支气管n n左右侧支气管分支形左右侧支气管分支形 式与式与 肺叶一致，肺叶一致，了了 解双侧支气管的分支解双侧支气管的分支 有利于判断肺部病变有利于判断肺部病变 的解剖位置的解剖位置n n主主- -叶叶- -段段- -亚段亚段- -小小- -细细- - 呼吸呼吸- -肺泡管肺泡管- -肺泡囊肺泡囊- - 肺泡（肺泡（3838级）级）左右支气管的差别纵隔纵隔n分区在判断纵隔病 变的来源与性质上 意义重大n n六分区法六分区法 食管前缘、 气管心血管前缘 胸骨角与第4胸锥体 下缘连线纵隔分区纵隔的变化n n增宽增宽n n变窄变窄n n移位移位n n局部包块局部包块n n膈n n内前侧高的圆顶状内前侧高的圆顶状n n右侧较高右侧较高n一般位于第9-10后 肋或第6前肋水平n n呼吸幅度呼吸幅度1-31-3（3-63-6） cmcmn n与胸壁相交与胸壁相交肋隔角肋隔角n n与心脏相与心脏相交交心膈角心膈角膈（变异）n n局限性膈膨升局限性膈膨升n n波浪膈与梯状膈波浪膈与梯状膈纵膈CT 正常淋巴结不能显示n n前纵隔淋巴结前纵隔淋巴结前胸壁淋巴结前胸壁淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结n n中纵隔淋巴结中纵隔淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结气管支气管淋巴结气管支气管淋巴结支气管肺淋巴结支气管肺淋巴结隆突下淋巴结隆突下淋巴结n n后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结正常纵隔CT解剖n n胸腔入口：胸腔入口：8 8大血管大血管n n胸骨柄：头臂血管胸骨柄：头臂血管n n主动脉弓主动脉弓n n主动脉窗主动脉窗n n气管分叉气管分叉n n左心房层面左心房层面正常纵隔CT解剖正常肺野与肺门CT解剖n n肺野为透亮区域肺野为透亮区域n n下叶后部血管坠积效下叶后部血管坠积效 应应n n肺门上界为尖段支气肺门上界为尖段支气 管，下界为下叶肺段管，下界为下叶肺段 支气管支气管n n肺纹理呈条状、椭圆肺纹理呈条状、椭圆 或圆形，与伴行支气或圆形，与伴行支气 管直径接近管直径接近n n纵膈CT 正常淋巴结不能显示n n前纵隔淋巴结前纵隔淋巴结前胸壁淋巴结前胸壁淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结n n中纵隔淋巴结中纵隔淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结气管支气管淋巴结气管支气管淋巴结支气管肺淋巴结支气管肺淋巴结隆突下淋巴结隆突下淋巴结n n后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结正常肺段与肺小叶CT解剖n n肺叶之间的叶间裂表肺叶之间的叶间裂表 现为无肺纹理的透明现为无肺纹理的透明 带带n n肺段的区分以支气管肺段的区分以支气管 分支判断分支判断n n次级肺小叶是次级肺小叶是CTCT观观 察的基本肺单位察的基本肺单位正常胸部的MRI表现n n主要显示纵隔内和肺主要显示纵隔内和肺 门部的血管、支气管门部的血管、支气管 结构结构n n正常胸部检查报告-1片序片序 胸部胸部 站立后前位站立后前位胸廓对称，照片条件适中，气管居中胸廓对称，照片条件适中，气管居中 ；双侧肺野清晰，未见明显实质性病变；双侧肺野清晰，未见明显实质性病变 ；双侧肺门大小、位置、形态正常；纵；双侧肺门大小、位置、形态正常；纵 隔未见增宽、移位及变形；双侧膈面圆隔未见增宽、移位及变形；双侧膈面圆 滑，肋膈角锐利，心影大小、形态正常滑，肋膈角锐利，心影大小、形态正常 ；双侧膈上肋骨未见明显骨质病变。；双侧膈上肋骨未见明显骨质病变。 意见：双肺及心膈未见明显病变。意见：双肺及心膈未见明显病变。正常胸部检查报告-2片序片序 胸部胸部 站立后前位站立后前位意见：双肺未见明显实质性病变，心膈正意见：双肺未见明显实质性病变，心膈正 常。常。胸部疾病的基本影像表现n n同病异影，异病同影同病异影，异病同影n n基本病理决定病变的基本影像表现基本病理决定病变的基本影像表现支气管阻塞及其表现支气管阻塞原因支气管阻塞原因n n管腔内堵塞：肿瘤、异物、分泌物、凝管腔内堵塞：肿瘤、异物、分泌物、凝 血块等血块等n n管壁增厚：肿瘤、创伤、炎症、畸形管壁增厚：肿瘤、创伤、炎症、畸形n n管壁外压迫：肿瘤、淋巴结肿大管壁外压迫：肿瘤、淋巴结肿大支气管阻塞的病理生理学和影像学与胸腔的压力和小支气管壁肌肉的舒缩有关n n支气管部分阻塞引起支气管部分阻塞引起 支气管的呼气性障碍支气管的呼气性障碍 ，导致肺泡过度充 气膨胀和肺泡壁破 裂肺气肿n n支气管完全阻塞后肺支气管完全阻塞后肺 内气体内气体18-2418-24小时血小时血 液交换吸收，液交换吸收，导致 肺泡萎缩肺不 张肺气肿直接征象直接征象n肺野透亮度增高（ 吸气相与呼气相接 近）n肺纹理细、少n肺大泡间接征象间接征象n n桶状胸桶状胸n n膈肌低平、活动减弱膈肌低平、活动减弱n n心影缩小、肺血管内心影缩小、肺血管内 粗外细萝卜根状粗外细萝卜根状局限性肺气肿 较大支气管病变，小儿多为异物，成人多为肿瘤弥漫性肺气肿 终末细支气管节段的阻塞检查肺气肿CT敏感度高，深呼吸时CT值变化小 于100HU可明确阻塞性肺不张 表现形式与不张部位和有无原发病变有关直接征象直接征象n肺叶密度增高n肺叶体积缩小n叶间裂向心性移位n肺血管纹理聚拢间接征象间接征象n n肺门移位肺门移位n n代偿性肺气肿代偿性肺气肿n n纵膈心脏移位纵膈心脏移位n n胸廓塌陷胸廓塌陷n n膈肌上升膈肌上升右上叶肺不张右