小儿胃肠外营养李瑞凤1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存. 全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人 ，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养概述全胃肠外营养（Total parenteral nutrition ，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口 也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养 液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热 量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需 氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。临床营养重要性 n国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病 人在入院时或住院期间即存在现营养不良。n营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而 使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花 费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。n及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状 况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院 期。 营养不良与危重症的关系住院患儿3040可发生急性 蛋白质热能营养不良（PEM ）PICU中16-20%患儿入院48小 时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症急性蛋白质能量营养不良营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解状态营养素需求增加丢失过多摄入不足基础疾病代谢病理代谢病理糖元分解 糖异生 糖利用降低 血糖增加蛋白分解 糖异生 负氮平衡优先动用FFATG 糖蛋白脂肪临床营养不良导致的后果l重要生命器官功能受损，营养不良将使 疾病恶化并使病程延长l体重丢失l免疫功能受损l呼吸，消化及心血管功能受损临床营养不良导致的后果体重丢失0-10% 安全期10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应 开始营养支持20-25% 危险期 应马上开始营养支持30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持静脉营养适应症静脉营养适应症n n不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重：严重腹泻、短肠综合征、严重 肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。n n严重的营养不良严重的营养不良n n分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败：如烧伤、严重创伤或败 血症。血症。n n一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小：如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术n n上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿禁忌症禁忌症n n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱心血管功能紊乱或严重代谢紊乱n n高胆红素血症高胆红素血症n n肝肾功能不全的应慎用肝肾功能不全的应慎用n n病人的胃肠功能正常或可适应肠内营病人的胃肠功能正常或可适应肠内营 养者养者 静脉输注途径n n1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)n n2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)n n3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）周围静脉n操作方便n且全身继发感染的危 险性小。n输注葡萄糖的最高浓 度为12.5%n完全胃肠外营养的患 儿单靠外周静脉途径 很难在单位时间内提 供足够的液体及热量n维持静脉输液时间短 。n可使用静脉套管针延 长了穿刺静脉使用的 时间。n经外周静脉途径的胃 肠外营养只适用于:n1、短期需营养支持n2、轻度急性蛋白质 能量营养不良患儿的 围手术期n3、不能接受中心静 脉插管n4、暂时不能确定禁 食时间n5、使用中心静脉导 管前后n6、糖利用障碍的患 儿中心静脉:n操作复杂n所需导管价高n易出现机械合并症n存在全身感染和血栓 的危险u可输入高浓度葡萄糖 (12.5%) ； u单位时间内可提供较高 的热卡和较大量的液体 ； u中心静脉开放维持时间 长；u液体外渗发生率低； u一般选用颈内静脉、锁 骨下静脉、大隐静脉及 贵要静脉放置单腔或多 腔中心静脉导管。经周围静脉插入中心静脉导管 (PICC) n用高生物相容性的、很细的(外径0 8 )导管由周围静脉插入中心静脉 。n优点：实用、留置时间长、感染性并 发症少。（B）n缺点：护理不当, 可能引起导管阻塞 、感染等并发症。（B）静脉输注途径n 短期应用(20Kg部分第二个10Kg第一个10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)n体温每增高1C,热量需增加12%; 心力衰竭时需增加5-25%;n大手术时需增加20-30%; 严重败血症时需增加40-60%;n烧伤时需增加100%。 胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南对于不活动的重症患者能量消耗n“允许性低 热卡”轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是 有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死 率和并发症营 养 素 的 分 配水与电解质碳水化合物 脂肪 蛋白质维生素 微量元素MacronutrientsMicronutrients营养底物Nutrients碳水化合物（葡萄糖）作用n在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要 求，能被所有器官利用，有些器官组织（如 大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以 其为能源物质n糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪 代谢，提供能量充分利用氨基酸。 n酸性液体，其pH为3.5-5.5碳水化合物（葡萄糖）n输注速度：葡萄糖输注速率 4-6mg/kg.min开始 ，逐渐增至10-12mg/kg.minn浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止，周围静 脉葡萄糖浓度最高12.5%，中心静脉可达30%。n供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热卡的50- 60 n监测：密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治 疗，严格控制血糖水平150mg/dl并应避免低血 糖发生碳水化合物（葡萄糖）注意事项n每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖。n葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝 脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳， 增加肺的负担。 n葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要 慢慢停，以免突然停发生低血糖。 必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症： 降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱 和： 增加代谢率和脂肪合成 以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜 经周围静脉脂肪乳作用n提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含 热卡量高n提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质 的代谢n 为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力n 协助脂溶性维生素吸收n脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪乳剂n脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40用量从0.5-1.0 g/kg.d开始, 每12天增加 0.5g/kg,总量不超过3.03.5g/kg.d。n输注速度：20%脂肪乳输注速率一般为 0.05ml/min开始，特别是最初15-20分钟， 儿童可承受的最大速率为0.1ml/min输注时间至少6小时，最好全日均匀给予 n供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一 般提供人体所需总热量30-40%脂肪乳剂注意事项n并发症：高胆红素血症，nPLt15kg)派达益儿: 4ml/kg/d (50ml/kg/d时,即可停用胃 肠外营养。此交替过程至少也需一周的时 间。举例说明TPN液计算方法一般性禁食卧床1岁患儿（10kg，无特殊丢失，无特殊消耗）TPN的一般配方步骤一：首先计算总液体量1岁患儿，液体量100-120mL/kg总液体量10*（100-120）mL=1000-1200mL步骤二：先计算氨基酸第一天：量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g19-AA（100mL，6g）100/6mL*5=83.3mL(85mL)热量： 5*4.1kcal=20.5kcal步骤三：再计算脂肪乳第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal)100/20*5=25mL速度 6h 0.05mL/min热量：25*2kcal=50kcal步骤四：计算电解质Na+：3-4mmol/kg.d 3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+ 0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+0.9%N S：4*10*4=160mL步骤四：计算电解质K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl10%KCl：2*10*1.3=26mL步骤四：计算电解质Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL步骤五：计算葡萄糖10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS周围静脉糖浓度12.5%(85+25+160+26+10)/5=61.2热量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal医嘱静脉高营养 1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h） 2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h） 三通 管0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同 时10%KCL 26ml （20.4h） 泵 入50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入10%葡萄糖酸钙 10ml 50ml/h总结一下总液量：1000mL（100mL/kg） 总热量：470.5kcal（47.05kcal/kg） 氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比 ）5/6.25:（400+50）=1:560 能量分配：糖 400/470.5=85%脂肪 50/470.5 =10.6氨基酸 20.5/470.5=4.4还没完！全静脉营养液19-AA 85ml 20%脂肪乳 25ml 10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h 10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸钙 10ml全静脉营养液n优点：易管理，减少污染，防止脂肪乳微粒的聚集有利于各种营养素的利用节省费用n缺点：混合后不能临时改变配方。全静脉营养液配制方法：n高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液n微量元素、力太加入氨基酸液体中n磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中n用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后 加入脂肪乳剂中n将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经 过滤输注管加入3L营养袋中，在加入过程 中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象n再将脂肪乳剂缓缓加入3L营养袋中 临床营养支持的新认识n临床营养已向EN方式转化。n提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量 元素的需要而不必满足热量的需要。n利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营 养作用。n应用生长因子增加营养物质的作用。n预防性营养支持，即择期手术前开始