儿童咳嗽治疗药物选择 仁和医院 儿科 倪世宏概 述咳嗽是一种保护性反射活动，当呼吸道或其他相关器官感受到刺激（如炎症、异物）时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器（呼吸肌、咽肌等）活动，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或异物，从而保持呼吸道清洁和通畅。因此，健康人偶尔的咳嗽对身体不仅无害而且还有保护作用。但是剧烈咳嗽或过于频繁的咳嗽就成为一种症状，引起患儿不适及痛苦，影响学习、生活和睡眠，还可能引起气胸等并发症，此时应选用止咳祛痰药以减轻咳嗽或使咳痰畅利。一、止咳祛痰药的分类和作用机制1.止咳药 止咳药能抑制咳嗽反射，按其作用部位分为中枢性止咳药、周围性止咳药和兼性止咳药。（1）中枢性止咳药：直接抑制延脑咳嗽中枢，如可待因、右美沙芬和福尔可定等。（2）周围性止咳药：能抑制咳嗽反射弧中的其他环节如感受器、传入神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的，如甘草流浸膏、那可丁（诺司咳平）等。一、止咳祛痰药的分类和作用机制1.止咳药 （3）兼性止咳药：兼有中枢性和周围性止咳作用，如苯丙哌林（咳福乐）、喷托维林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明确咳嗽病因前不主张使用该类镇咳药物，且该类药物的使用与一些疾病的发生率和病死率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗儿童各种类型的咳嗽。另外，虽然应用异丙嗪时其镇静作用可减少患儿吵闹，但该药有较严重的不良反应，如烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死等。对于2岁以下儿童，禁止用异丙嗪作为镇咳药物。一、止咳祛痰药的分类和作用机制2.祛痰药 祛痰药主要通过稀释痰液、溶解黏性成分或促进痰液排出，使之易于咳出。按其作用机制可将祛痰药分为5类：（1）恶心祛痰药，口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释易于咳出，如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚（愈创本木酚甘油醚）、桔梗和远志等。（2）刺激性祛痰药，一些挥发性物质加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，如桉叶油、安息香酊等。一、止咳祛痰药的分类和作用机制2.祛痰药 （3）黏液溶解剂，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新（必嗽平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脱氧核糖核酸酶等。（4）黏液调节剂，主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、盐酸氨溴索以及桃金娘油等。 一、止咳祛痰药的分类和作用机制2.祛痰药 （5）黏液促排剂，促进支气管膜上皮的黏液纤毛运转系统，促使气道分泌物排出体外，如氨溴索和桃金娘油。其实，一种药物往往通过几种机制来达到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏液促排作用。二、止咳祛痰药的选择止咳祛痰药是对症治疗药物，是“治标”手段，使用止咳祛痰药的同时，必须针对病因治疗，做到“标本”兼治。1.根据咳嗽、咳痰特点用药 轻度干咳、痰量很少可选用复方止咳祛痰药物，如复方甘草合剂等，缓解咳嗽；刺激性干咳、无痰可选用止咳作用较强的中枢镇咳药如福尔可定、右美沙芬等或含上述成分的复方制剂；咳嗽痰多需用祛痰药，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，单纯止咳可能会加重或导致气道阻塞。二、止咳祛痰药的选择2.根据咳嗽病因用药 急性咳嗽临床上最常见的病因是急性上呼吸道感染，其他病因还有急性感染性喉炎、支气管炎、支气管肺炎等。当诊断明确后，因按不同疾病采取不同的治疗措施。（1）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治疗以对症治疗为主，咳嗽多为自限性，可自行缓解，抗菌药物治疗多无效。但若有较为剧烈的咳嗽，可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺药，也可吸入抗胆碱能药物。少数顽固性重症感冒后咳嗽患儿，在一般治疗无效的情况下可短期吸入或者口服糖皮质激素治疗。二、止咳祛痰药的选择2.根据咳嗽病因用药 （2）急性支气管炎引起的咳嗽，如无痰或少痰，可用右美沙芬、福尔可定等镇咳。有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化痰，也可雾化祛痰。可以选用兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，也可选用其他中成药止咳化痰。如出现支气管痉挛，则可用平喘药如茶碱、2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。喘息严重者可短期使用糖皮质激素。二、止咳祛痰药的选择2.根据咳嗽病因用药 （3）支气管肺炎是小儿时期最常见肺炎，咳嗽是其主要症状之一，早期为刺激性干咳，极期咳嗽症状可有减轻，恢复期咳嗽有痰。由于支气管肺炎多由细菌和病毒感染引起，若已明确感染类型及病原，应及早予以相应的抗菌或者抗病毒药物治疗。对恢复期有痰的患儿，可给予祛痰药治疗以保持呼吸道通畅。三、慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽病因很多，处理原则是明确病因后对因治疗。对于病因不明确的患儿，可进行经验性对症治疗。慢性咳嗽常见病因主要包括咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、（呼吸道）感染后咳嗽（post- infection cough，PIC）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）、心因性咳嗽（psychogeniccough）以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的治疗1.CVA 治疗CVA 的治疗与典型哮喘相似，主要给予支气管舒张剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、吸入型糖皮质激素（ICS）等的药物类型，止咳化痰药仅为辅助治疗。一般经吸入支气管舒张剂治疗后1 周，CVA 引起的咳嗽症状可以得到改善。由于CVA存在气道炎症和气道高反应性，嗜酸粒细胞性气道炎症和气道重塑在CVA中也有表现，因此吸入糖皮质激素（ICS）治疗是有必要的。有研究显示，早期使用ICS治疗可减少CVA发展成典型哮喘的风险。有研究表明，短期使用ICS可明显降低气道高反应性，长期使用才能够达到控制气道炎症的目的。三、慢性咳嗽的治疗1.CVA 若患儿有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，尤其是过敏原检测阳性者可加予抗组胺药物治疗，例如氯雷他定、西替利嗪等，可起到良好的抗炎、抗过敏效果。白三烯受体拮抗剂（LTRA）在治疗CVA中也有很好的作用，研究显示孟鲁司特可以抑制CVA患者的慢性干咳症状；CVA 患者经孟鲁司特治疗后，其诱导痰中嗜酸粒细胞阳离子蛋白和血嗜酸粒细胞计数水平可有明显降低。三、慢性咳嗽的治疗2.UACS 治疗UACS 是慢性咳嗽常见病因之一。除了鼻部疾病外，UACS还常与咽、喉、扁桃体疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的治疗药物主要包括白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物、抗菌药物及ICS（包括鼻吸入）。2014年发表的国内一项多中心研究结果表明，单一用药疗效分析提示各种药物间疗效并无明显差别，联合用药方案疗效分析则提示各方案间差异存在统计学意义，其中以白三烯受体拮抗剂联合ICS或鼻喷ICS的方案疗效为佳，其次是抗组胺药和白三烯受体拮抗剂为主的各种联合方案。三、慢性咳嗽的治疗2.UACS 另外，UACS患儿如伴有痰，应以祛痰为原则，单纯止咳可能会加重或导致气道阻塞，可选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桃金良油和中药祛痰剂等。特别是盐酸氨溴索，是一种黏液溶解剂，可作用于气道分泌细胞，调节浆液和黏液分泌，增加溶胶层厚度，使纤毛活动空间增加；同时，盐酸氨溴索可加强纤毛摆动强度和频率，最终使黏液纤毛装置运输能力提高，有利于痰液排出。如确诊鼻窦炎，应予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。三、慢性咳嗽的治疗3.GERC 治疗GREC的药物治疗主要通过抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促进食管动力和胃排空而达到治疗目的，止咳化痰药无效。促动力药多潘立酮在儿科应用较为广泛，但对婴幼儿GERD 的远期效应和副反应还有待研究。抑酸药常见有H2受体拮抗剂西咪替丁，年长儿也可以使用质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑和兰索拉唑。三、慢性咳嗽的治疗4.心因性咳嗽 治疗心因性咳嗽又称精神性或习惯性咳嗽，主要见于学龄期儿童，发生在上呼吸道感染之后，其特点是在玩耍及睡眠时减轻或消失，而在安静时说咳就咳，咳嗽声音响亮、刺耳，在精神不愉快或受到家长训斥时其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏导可使症状缓解。止咳化痰药无效。 有研究提示，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特联合吸入布地奈德可有效抑制嗜酸粒细胞性炎症。布地奈德雾化液吸入对咳嗽变异性哮喘患儿也有确切疗效。糖皮质激素更倾向于用于有过敏性病史的儿童。综上所述，当患儿有咳嗽时，应首先明确病因，了解咳嗽性质，然后选择适当的止咳药物在常规剂量治疗后症状无改善转为为慢性者，不应盲目增加止咳药物剂量，而应继续查找咳嗽病因。谢谢