经方治疗心律失常探讨山西省中医院 王裕颐一、概述 n心律失常是指心搏频率或节律、心搏起源部位或冲动传导中 任一项或多项异常。是十分常见的心血管疾病或并发症。种 类多，病因各异。它不仅发生在心肌缺血、心肌肥大、心脏 扩大、慢性心力衰竭等器质性心脏病人，还可并发于心脏正 常或无明显器质病变者，严重的心律失常如尖端扭转型室速 、心室纤颤、心搏骤停等已成为人类主要死因。心律失常的 发病率及致死率有逐年增高的趋势，尤其是猝死发生率的增 高，已引起社会的广泛关注与重视。对于绝大部分心律失常 的治疗药物仍然是基础和首选的治疗，也是临床应用最广泛 、最普遍的方法。西药在治疗心律失常的总有效率3060%， 而且还有致心率失常的副作用及远期疗效差的不足，临床上 如何提高对心律失常的疗效，中西医结合，因病因人而异， 辨病辨证相结合是一条出路。 n临床上常见的心律失常主要有：n过早搏动（房性、交界性、室性）n阵发性心动过速（室上性、室性）n扑动或颤动（房性、室性）n传导阻滞（窦房、房室及室内）n病态窦房综合征等。n为临床治疗的方便，根据心律失常的心室 率的快慢，将心律失常分为快速性心律失 常和缓慢性心律失常两大类。二、中医对心律失常的认识1、病因病机n心律失常属中医的心悸、怔忡，多因体虚劳倦、情志内伤 、脏腑功能失调、气血亏虚、肝郁气滞、痰湿内滞、心血 瘀阻所致。总之，本病病位在心，与肝、脾、肾等五脏关 系密切。总因痰浊气滞、心脏痹阻、传导失常或心气不足 、气血亏虚、搏动无力、脉气不相续接所致。心失滋养， 搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心失所养；或肾阴不 足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚， 心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀， 心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞 ；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或心肾阳虚，水湿 泛乱，水气凌心等均可引发心悸。n心悸病机有虚实之分，虚为气血阴阳亏虚，心失 所养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮等， 心被邪扰。临床上虚实常互相夹杂，虚证之中常 兼痰、饮、瘀血为患，实证之中，则多有脏腑气 血阴阳虚弱的表现。心悸初起以心气虚为常见， 可表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚 胆怯、气阴两虚等证，病久阳虚表现为心阳不振 、脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证，阴虚血亏者多 表现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳或 阳损及阴，可出现阴阳俱损之候，若病情恶化， 心阳暴脱，可出现厥脱等危候。2、诊断依据n自觉心搏异常，或快或慢，或跳动过重或忽跳忽止，呈际发 性或持续不解、精神紧张、心慌不安、不能自主。n伴有胸闷不舒、易激动、心烦寐差、颤抖乏力、头晕等症。 中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、汗出肢冷或见晕 厥。n可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。n常由情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱 发。n惊悸与怔忡：心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与 情绪因素有关，可由惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张 而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可 自行缓解。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素 亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重 ，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦 可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。n相关检查n心电图：是最有效、可靠、方便的手段，它可 区分快速性心律失常或缓慢性心律失常；识别 早搏的性质，如房早、交界性早搏、室性早搏 、际发性室上性心动过速及室性心动过速；可 判断、房室传导阻滞，心房扑动、 颤动、心室扑动、颤动、病窦等。必要时可做 动态心电图；食道心房调搏，阿托品试验，对 评价窦房结功能、诊断病窦有重要意义。n临床可配合血压、胸片、心脏超声心动检查等 ，更有助于病因诊断。三、辨证论治1、辨证要点n心悸的辨证要分虚实，虚者系脏腑气血阴阳亏虚 ；实者多指痰饮、瘀血、气滞、火邪上扰。n心悸病位在心，“心动则五脏六腑皆摇”灵枢口 问，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏 损。同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响 及心。故临床应分清心脏与其它脏的病变情况， 有利于决定治疗的先后缓急。2、治疗原则n抓病机是治疗的关键心悸的治疗应分虚实。虚则补之，分别予以补气 、养血、温阳、滋阴；实则泄之，应祛痰、化饮 、清火、行瘀、理气。但本病常虚实错杂为多见 ，且虚实的主次、缓急各不相同，故治当相应兼 顾。特别是久病多虚、久病多瘀，故心律失常病 程久者，或反复发作者，心脏结构发生改变者， 脉涩、结、代，舌暗或瘀点瘀斑者均为“瘀”的表 现，所以在辨证的基础上加理气活血化瘀之品可 提高疗效。n组方和选药时要吸取现代药理研究成果组方和选药时既要按照证所确定，又要吸取现代药理研究成 果。选那些既符合中医的理、法、方、药，又经过现代药理 研究证实有抗心律失常的中药组方。如黄连主含小檗碱，苦 参所含苦参碱，均可明显改善心肌细胞离子通道功能紊乱， 改善梗塞后心肌电重构，有明显的抗心律失常活性，再如人 参、西洋参、桑寄生、甘松、酸枣仁、丹参、山萸、灸甘草 、葛根、黄芩、香附、葶苈子、莲子心、生薏仁、常山、麦 冬、仙鹤草、丹皮、前胡、山楂、芍药、当归、生地、五味 子、桂枝等均具有抗心律失常的作用。如偏于气虚选人参； 偏阴虚选西洋参、麦冬；火热盛选用苦参、黄连、莲子心； 湿盛选用苡仁、常山、甘松、黄连；血瘀明显可选用丹参、 郁金、元胡、赤芍。另药理研究证实，麻黄、细辛可提高心 率，附子可强心、兴奋受体，能缩短房室传导时间，从而 改善传导。且大剂量细辛，可有效地提高窦的频率及交界区 频率，并可加速房室传导功能。故在治疗缓慢性心律失常， 特别是病窦常选用麻黄附子细辛汤加味治疗。n勿忘安神定悸心律失常主要症状是心悸，“动之者，镇之以静” ，因此安神定悸在治疗心律失常时亦很重要。临 床可根据病机之偏虚、偏实的不同，分别选用养 心安神药，如酸枣仁、首乌藤、石菖蒲、远志； 或重镇安神药，龙骨、牡蛎、珍珠母、灵磁石、 紫贝齿、琥珀粉等。现代药理研究证实，此类药 均具有改善植物神经功能，镇静安神，抗心律失 常之作用。所以用之可明显改善心悸失眠症状。n辨病、辨证相结合治疗治疗心律失常时当辨病与辨证相结合，这样才能 既明其病，掌握其自身发展的一般规律，又知其 证，辨清气血阴阳之所属，如此方能执其机要、 应付自如。n冠心病心律失常。辨病用宣阳通痹之瓜蒌薤白三方为 主加减；可加补气养血之当归补血汤、当归芍药散， 益气养阴之生脉散，温阳行水之真武汤，气虚血瘀可 加用补阳还五汤，气滞可加四逆散，心胃兼顾可加橘 枳姜汤，血痹可加黄芪桂枝五物汤。n慢性肺心病之心律失常。肺心病多为本虚标实之证， 心肾阳虚为本，痰饮停滞，肝气郁滞为标；故温补心 肾可选真武汤，用茯甘五味姜辛夏杏汤温化水饮或四 逆散舒肝理气治其标。 心肌炎之心律失常。治疗不可忽视“病毒”因素， 在益气养阴、活血通络基础上加用清热解毒之剂 ，如黄连、苦参、地丁草、板兰根等。初期当以 宣散解毒、养阴清热，早期可选竹叶石膏汤加味 ；（可加葛根、连翘、生地、地丁、蒲公英、金 银花等）；中后期呈现虚损之象时，予以扶正祛 邪，选当归芍药散合生脉散、桂枝甘草汤治疗。 瓣膜病伴心律失常。应以通为主要治则，可选用 桂枝茯苓丸加味，桂枝为通心脉要药，赤芍、桃 仁、丹皮活血通络。四、经方为主治疗心律失常（一）快速性心律失常的治疗快速心律失常，临床表现复杂，故一定要辨证论治。1、心失所养，发为心悸 （1）阳虚作悸心属火脏，而又上居于胸，胸为阳，火亦阳，两阳相合， 故心为“阳中之太阳”；阳主动，阴主静，故心脏从生到死 ，不息地搏动，莫不以阳气为先决条件。如果离开了阳气 ，则心脏就停止了搏动，而血流停止，神志灭失，人即死 亡。所以凡是各种病因，损伤之阳气，如过度发汗或过服 苦寒之品而损伤阳气；或年老体弱等皆可发生心阳不足的 心悸症。治之可用桂枝甘草汤。温补心阳。n桂枝甘草汤证，见伤寒论：“发汗过多，其人叉手自 冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（04）汗为心之液，汗出过多，心阳暴虚，心脏失于阳气的温养 ，动力不足，于是心神悸动不安，故以双手交叉按护于心 胸部位，试图缓减心悸。治宜温补心阳，用桂枝甘草汤。桂枝辛温，甘草甘温，二药合用辛甘化阳，能温补心阳， 养心定悸，本方是温补心阳的主方，药简而量大，清柯韵 柏称本方为补心阳的“峻剂”。n如阳虚心悸又兼见烦躁不安等症，乃阳虚而心神不安的反 映，治应补心敛阳，镇静神气，方可选用“桂枝甘草龙骨 牡蛎汤”伤寒论118，桂枝甘草辛甘化阴温补心阳之虚 ，龙牡潜敛神气而镇静安心。n如心悸烦躁又兼手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、口干 渴，脉沉而舌淡者，则心肾阳气兼虚，治当温补心肾、 上下兼顾。方用“茯苓四逆汤”伤寒论69合桂枝甘草 汤，该方是由四逆汤加茯苓、人参而成。n如心悸气冲胸咽、面红、头目眩晕，则为阳虚于上，阴 乘于下所致，其脉弦而结，按之无力，舌淡嫩苔白，治 当温补心阳，纳气归根，方用“苓桂味甘汤”，桂枝甘草 温补心阳，桂枝茯苓相配则下气消阴；桂枝配五味子则 潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。亦可用“桂枝加 桂汤”伤寒论117。该方是仲景治疗心阳虚损、下焦 寒气乘机向上奔冲，而发为奔豚之方。（2）阴虚作悸患此证者，每因劳神少寐，或思虑过度或因情志 之火内伤其阴，则心失阴血之滋养，阴不制阳， 阳气浮动，心肾不交，血脉不调，心律不齐而发 生心悸。n临床常见心悸而烦，失眠多梦，口舌生疮，脉来 细数，舌红少苔。治当滋补心阴，凉血清热，方 用黄连阿胶汤伤寒论303加味。该方由黄连、 黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶五味组成。因该方滋 阴之力不够，故可加生地、麦冬、乌梅等，亦可 加生脉散，或增液汤、酸枣仁汤。n如阴虚阳亢，症见心中大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣耳 聋，肢颤手足麻木，心烦少寐，脉细而弦，或结代。舌红少 苔，当滋阴补血，平肝息风。方用三甲复脉汤。三甲复脉汤 是加减复脉汤加三甲而成。复脉汤又名炙甘草汤。伤寒论“伤寒脉结代，心动悸，炙 甘草汤主之”（177）该方是阴阳双补方，阴药为体，阳药为 用，动静结合，用七分阴药，三分阳药。用于心之阴阳两虚 之心悸。（后述）吴鞠通将该方中三分阳药，参、桂、姜、 枣、清酒减去，加白芍。保留了补气之炙甘草，它与白芍相 伍酸甘化阴，再配生地、麦冬、阿胶，共同滋阴补血。取名 为加减复脉汤。用于温病中出现脉中阴液亏损，血液粘滞， 运行艰难，致“脉结代，甚则脉两至者”，而三甲复脉汤是复 脉汤加三甲而成（龟板、鳖甲、牡蛎），滋阴潜阳。本方用 大队有情之品，滋阴息风，功大力高，其中阿胶之甘，龟甲 、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾，峻补其阴，配以麦冬、生地 、白芍，大滋心肝之阴，枣仁安神定志，诸药配合相须相成 ，共奏息风定悸之功。（3）气血两虚作悸n心脾气血两虚。常因思虑过度，劳伤心脾，气血两虚，不能奉 养心脏，则发为心悸，常伴有乏力，纳呆，健忘，面色少华， 舌淡，脉缓，无泽，治当温补心脾、气血两补，方可选用小建 中汤加味。“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”伤寒论120“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热， 咽干口燥，小建中汤主之”（金匮要略血痹虚劳病脉证并治 第六）成无已注解说：“伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，心中 悸而烦，是非邪气搏所致。心悸者，气虚也；烦者，血虚也。 以气血两虚，与小建中汤先建其里。”因心主血，脾生血为后天 之本、气血生化之源，其生成的水谷精气与吸入之清气形成宗 气，宗气贯心脉、行气血者也，宗气不足，心失所养，则心悸 作。该方是心脾同治，先建其中使化源充足，心有所主，心神 得养而心悸自除。无饴糖可用蜂蜜替代，临床应用时可加黄芪 、当归，为当芪建中汤，亦可加党参、生地等，临床也可用归 脾汤治疗。（4）心之阴阳两虚作悸心之阴阳两虚证，每继发于各种心脏病。心悸其脉未 必结代，惟心之阴阳两虚证脉必见结代。由于阴血不 足，血脉无以充盈，阳气虚弱，无力鼓动血脉，则