* *1 1NCCN 成人癌痛临床实践指南解读* *2 2NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer Pain Pediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more* *3 3NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录uNCCN癌痛专家组成员u全面筛查和评估u未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗u后续随访u短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效u介入治疗策略u疼痛强度评分u全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题u社会心理支持u患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方u专科会诊* *4 4疼痛疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一* *5 5癌痛癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗 的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。* *6 6癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性uu躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；uu躯体躯体伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛uu内脏内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 。神经病理性uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。* *7 7WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“ “三阶梯治疗三阶梯治疗” ” 建议复杂建议复杂。* *8 8WHOWHO三阶梯三阶梯 VS. . NCCN NCCN 指南指南 WHOWHO基本原则基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节 NCCNNCCN指南指南按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系* *9 9NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。* *1010NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2007 2007 VS. 2006 2006更多强调全面疼痛评估和反复评估全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量生存质量u“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和 功能需求的期望目标”u专科会诊时加入“精神关怀”更多注重不良反应的预防不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加 入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化u例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d，分23次给药* *1111癌痛治疗筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗特殊疼痛的处理非药物治疗* *1212疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表u口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) u书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 痛到极点分类量表： u“你有多痛？”无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710)* *1313疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。* *1414全面筛查和评估全面筛查和评估疼痛 筛查全面的疼痛评估需明确每处疼痛部 位的以下特性： l 强度 静息时 运动时l 位置l 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性l 时间因素 持续性 间断性 爆发的l 疼痛史l 病因l 病史l 社会心理因素l 治疗不充分的危险因素l l 患者目标患者目标/ /期望：期望： 舒适度舒适度/ /功能需求功能需求l 确定疼痛强度和性质l 要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)l 见疼痛强度评分疼痛评分0疼痛评分 = 0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症肿瘤急症 无关无关的疼痛与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛：l l骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l脑转移脑转移l l硬膜外转移硬膜外转移l l软脑膜转移软脑膜转移l l与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l内脏穿孔内脏穿孔 ( (急腹症急腹症) )未使用未使用 阿片类药物阿片类药物 的患者的患者使用 阿片类药物 的患者见未控疼 痛的治疗疼痛评分710 或 疼痛评分46根据上述步骤进 行止痛止痛+如有临 床指征进行肿瘤肿瘤 急症的针对性治急症的针对性治 疗疗 (例如：手术 、激素、放疗、 抗生素)* *1515未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分710 (疼痛急症)疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分46l 快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或l l考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效在2424小时内小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标在24482448小时内小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标在24722472小时内小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标见未控 疼痛的 后续 治疗见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效* *1616短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象未使用 阿片类药物口服口服 (60(60 分钟达峰分钟达峰) )疼痛评分未疼痛评分未 变或增加变或增加由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛静滴i15 mg硫 酸吗啡或等效药 物疼痛评分降 至46使用 阿片类药物给药 60 60 分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用l l计算前计算前2424小时小时所需总量所需总量l l计算爆发痛计算爆发痛剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的 10%20%10%20%，给药时将该量给药时将该量增加增加50%100%50%100%计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10%口服515 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物未使用 阿片类药物使用 阿片类药物给药 1515分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用疼痛评分 降至03剂量加倍剂量加倍给药60 分钟后再评估l 按需给予当前有效剂量l 给药23 小时后再评估以确定有效剂量如果23个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估重复相同剂量l 随访24小时l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时总量的10%20%作为爆发痛剂量疼痛评分未 变或增加疼痛评分降 至46疼痛评分 降至03剂量加倍给药15 分钟后再评估如果23个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量l 按需给予当前 有效剂量l 给药23 小时后再评估以确定有效剂量* *1717阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果在5个半衰期达到稳态* *1818非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方 原则原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨