重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009ICU中病人的镇静与镇痛重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920092本章重点 基本概念简介基本概念简介（Slides 3 6) ICUICU中病人镇静与镇痛的必要性中病人镇静与镇痛的必要性（Slides 7 12) ICUICU中病人与接受麻醉病人的区别中病人与接受麻醉病人的区别( (目的目的 环境环境 时间时间 合并治疗合并治疗 PK/PD)PK/PD) （Slides 13 16) ICUICU中病人镇静程度的判断中病人镇静程度的判断（Slides 17 19) ICUICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较 （Slides 20 24) 每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系（Slides 25 27) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920093基本概念Anxiety 1 焦虑 A state of intense apprehension, uncertainty, A state of intense apprehension, uncertainty, and fearand fear一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑, ,不确定和恐惧的状态不确定和恐惧的状态Agitation 2 激惹 A state of anxiety accompanied by motor restlessnessA state of anxiety accompanied by motor restlessness焦虑伴有不停的运动焦虑伴有不停的运动1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920094基本概念Delirium 1 谵妄 A temporary state of mental confusion A temporary state of mental confusion 一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态Psychosis 2 精神分裂 A severe mental disorder characterized by loss of contact with A severe mental disorder characterized by loss of contact with realityreality一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920095基本概念Sedation 镇静 The act of calming, especially by the The act of calming, especially by the administration of a sedative drug administration of a sedative drug 通过药物手段使病人处于平静安详的状态通过药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis 催眠 A state of altered consciousness, artificially A state of altered consciousness, artificially inducedinduced人为诱导使得意识改变人为诱导使得意识改变( (暂时丧失暂时丧失) )Stedmans Medical Dictionary. 1995.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920096基本概念Analgesia1镇痛 A lessening or absence of the sense of pain A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousnesswithout loss of consciousness保留意识但使疼痛减轻或阙如保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia 2遗忘 The loss or impairment of memoryThe loss or impairment of memory失去或损害记忆失去或损害记忆1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920097ICU中病人缺乏有效镇静焦虑 激惹 血压升高 心动过速 心律失常 心肌缺血 伤口裂开 病人受伤重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920098气管插管的痛苦往往被忽略41% 79%重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920099 = 20%40%重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200910ICU病人镇痛镇静治疗的目的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感 神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU 治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机 械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人 的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗 的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器 官的代谢负担。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200911镇静时的氧耗显著降低耗氧量（% ）丙泊酚咪达唑仑硫喷妥安慰剂芬太尼*，* 与安慰剂相比 p7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200924判断患者是否舒适并达到目标去除和矫正可调整因素应用非药物治疗优化环境应用疼痛评分评估疼痛应用镇静评分评估激动/焦虑应用谵妄评分评估谵妄每日目标再评估 使用滴定-渐减的方式维持治疗目标 考虑每日唤醒 当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减 （输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定控制谵妄药物：氟哌啶醇a设定镇痛目标b设定镇静目标c设定控制谵妄目标1234间断静脉注射 大于每2小时 一次？建议连续输注 镇痛或镇静药氯羟安定滴注？ 使用低频率负荷 剂量静脉注射苯二氮卓或阿片类 药物减量a:使用NRS评分或其他疼痛评分 b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分 c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU否是需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定长期镇静的患者：选用氯羟安定、咪唑安定或丙泊酚血流动力学稳定患者：首选吗啡血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼肾功能不全及急性疼痛患者：选用芬太尼尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上5是重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200925每日唤醒方案 停止所有镇静镇痛药物的使用 密切检测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据指令睁眼，握拳， 抬头，伸舌） 再以 剂量重新开始镇静治疗Kress et al. Engl J Med 2000; 342: 1471-7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200926每日唤醒可以减少MV及ICU停留时间机械通气时间（天）ICU停留时间（天）Kress et alKress et al，N Engl J Med 2000N Engl J Med 2000：147114717 7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200927尽量避免使用肌松药物只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用 通常的使用原因：通常的使用原因： 协助机械通气协助机械通气 为加强某种通气模式的效果为加强某种通气模式的效果 高颅压或破伤风患者高颅压或破伤风患者 减少氧耗及二氧化碳的生成减少氧耗及二氧化碳的生成 单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人 给予肌松药物时需注意给予肌松药物时需注意 眼部护理眼部护理 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 监测周围神经对刺激的反应监测周围神经对刺激的反应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200928镇痛镇静是ICU的基本治疗