死亡医学证明书填报规范SCDC-生命统计科2015年04月公共卫卫生监测监测定义：长期地、连续地、系统地收集卫生问题 的资料，经过核对、分析、解释后及时反馈和 利用卫生信息的过程 工作过程： 收集资料 分析资料 反馈信息 利用信息背景意义医学死亡证明和信息基础工作研究死亡水平、死亡原因及其变化规律进行人口管理重要依据制订社会经济发展规划评价居民健康水平优化资源配置背景意义国际上都用死亡原因资料来反映一个地区 的居民健康状况和卫生状况死亡特征死亡概念很明确，死亡现象容易判定死亡发生是时点事件死亡是一次性事件，不存在重复死亡的现象上海死因登记工作的特点1. 起步早、全人群覆盖2. 流程完善、环节控制3. 政策保障、多部门合作死因登记质量控制（一）死亡单印制至存档 全过程监管（二）多重信息核对 确保信息完整（三）重点追踪 确保信息完整（四）多重审核 确保信息准确（五）多层次培训 保障信息准确背景意义与世界各国的资料直接进行交流和比较采用国际疾病分类(ICD)进行死亡原因统计-根本死亡 原因1990年起我国卫生部下达文件2013年国卫规划发201357号要求死亡原因监测、填报、统计工作达到国际标准化统一格式统一规则填写是源头、关键第二联：公安部门收集 交卫生部门第一联：填写 单位存根第三联：公安部 门存根第四联：家属留存死亡医学证明书的填报（一）-死亡原因部分死亡原因 填报总则和逻辑 分系统填报要求 常见的错误类型死亡分类l从生物学表现可归为两类l一类为病理性死亡，即因各种严重疾病，或 急性意外打击而引起的死亡l另一类为生理性死亡，即老死（老衰），生 理性死亡较为少见重要术语 死亡原因 根本死因 死因链死亡原因 所有所有导致或促进死亡的导致或促进死亡的疾病疾病、病态情况病态情况 损伤损伤以及造成任何这类损伤的以及造成任何这类损伤的事故或暴力事故或暴力 的情况的情况 不包括：不包括：症状、体征和临死表现形式症状、体征和临死表现形式临死的表现形式临死的表现形式呼吸衰竭 J96.9循环衰竭R57.9中枢性呼吸循环衰竭 J96.9多器官功能多脏器衰竭R99全身衰竭R53根本死亡原因 引起一系列直接导致死亡事件的引起一系列直接导致死亡事件的最早疾病疾病 产生致命损伤的事故或暴力的情况产生致命损伤的事故或暴力的情况C C最早的那个疾病最早的那个疾病C C损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因C C根本死亡原因只有一个根本死亡原因只有一个 就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤 由发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡 死因链 一系列合理的死因报告顺序 死因疾病的发展过程 死因疾病的促进关系一连串的病态事件，并最终导致死亡死亡原因： 部分 a.(直接死亡原因) b.（引起a的疾病或情况） c.（引起b的疾病或情况） d.（引起c的疾病或情况）死亡原因医学证明书的填写（1） 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡发生到死亡的时间间隔：(c)病最长 (b)病次之(a)病最短按顺序填写，一行只填一种死因死因报告的逻辑性传染病传染病恶性肿瘤恶性肿瘤糖尿病糖尿病很不可能很不可能任何疾病任何疾病 （除非有特殊说明）（除非有特殊说明）死因报告的逻辑性先天性异常先天性异常很不可能很不可能任何疾病任何疾病死因报告的逻辑性发病早的疾病发病早的疾病很不可能很不可能发病晚的疾病发病晚的疾病死亡原因医学证明书的填写(2)第部分可以根据情况填写所有促进死亡，但与第部分无关的疾病按照严重程度依次填写必须要填写的疾病与情况 糖尿病 高血压病 精神病 孕产妇疾病死亡原因医学证明书的填写（3）如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记 入一条就足够了例1： I (a)肺癌(b) (c) (d) 死亡原因医学证明书的填写（4）如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a) 行，而起始前因记在最后一行，任何中介 原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行例2： I (a) 食道静脉曲张出血(b) 门静脉高压(c) 肝硬变(d) 乙型肝炎死亡原因医学证明书的填写（5）例3： I (a) 肾肾衰竭(b) 尿毒症(c) 肾肾母细细胞瘤(d)例4：I (a) 肾肾衰竭(b) 尿毒症(c) 慢性肾肾小球肾肾炎(d)死亡原因医学证明书的填写（6）例5： I (a)支气管肺炎(b)慢性支气管炎II 慢性心肌炎例6： I (a)肺脓肿脓肿 (b)大叶性肺炎死亡原因医学证明书的填写（7）例7： I (a)肝功能衰竭(b)胆管梗阻 (c)胰头癌 例8： I (a)外伤性休克(b)多发性骨折(c)行人被卡车撞伤（交通事故） 常可作为根本死亡原因的情况原发疾病恶性肿瘤呼吸循环系统较晚发生的疾病脑血管病、慢性支气管炎、冠心病严重危害健康的疾病损伤中毒的外部原因传染病和寄生虫病类应报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播 方式、侵害部位等病毒性肝炎：报告性质和分型(爆发性甲肝、慢乙肝急性发作) 痢疾 ：报告性质和病原(志贺菌性痢疾、急性阿米巴痢疾)破伤风 ：报告引起损伤的原因 败血症：报告引起败血症的原因 腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性 肿 瘤明确报告原发部位肿瘤如因继发性恶性肿瘤致死，则须写明 “继发性”，并同时 报告原发肿瘤 当有一个以上的原发肿瘤时，应先报告最重要的原发肿瘤 ，后报告次要原发肿瘤报告肿瘤的形态学诊断(肺支气管鳞癌)尽量不使用“可疑”等描述肿 瘤肠道恶性肿瘤：报告具体部位(降结肠腺癌、直肠鳞癌等) 子宫恶性肿瘤：区分宫颈、子宫体(子宫颈鳞癌)胆管恶性肿瘤：区分肝内胆管和肝外胆管白血病：区分急性、慢性等情况及细胞形态学精 神 疾 患 精神疾患的诊断应由专业医生作出精神病人的自杀 ：是否处于活动期？ 精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期？大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征和自杀循环系统疾病 应报告疾病的病因、性质、部位等例如： 心脏病 ：详细报告性质、类型的心脏病及其原因 脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响 呼吸系统疾病 应填写疾病的性质、部位、病原体及 其他致病的原因 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确 诊断和报告 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心 病而死亡，应同时报告 外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子， 如尘肺、有机物、化学物质等消化系统疾病应同时报告疾病的性质、部位及并发症等 溃疡： 要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道” 慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更早的原因 损伤中毒应写明损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)中毒的程度(轻、中、重) 损伤中毒-外部原因 首先应明确报告是意外、自杀还是被杀(性质) 自杀： 尽量报告自杀的方式及原因 自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)自杀原因(家庭、社会、经济等) 然后尽可能详细报告外部原因运输事故： 涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式意外跌倒： 明确任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)； 如为跌倒致长期卧床也应报告意外窒息： 多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死等药物中毒： 应区别给错、服错或药物过量死亡证常见错误类型 死因顺位不符 一行多死因 用英文字母缩写 症状代替疾病 伤害无外因/内因 重要疾病遗漏死亡证常见书写错误简称： 慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、 心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、 冠心、风心正确书写为：慢性支气管炎、上呼吸道感染等俗称： 儿麻后遗症、银屑病正确书写为： 脊髓灰质炎后遗症、 牛皮癣废止的诊断： 美尼尔氏综合症正确书写为： 迷路水肿或梅尼埃氏病死亡医学证明书的填报（二）-基础信息部分 逐项认真填写，不能漏项或错项 死者姓名，如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查。死者姓名 填写应清晰，且需与户口簿或身份证相符。 性别：注意与身份证应与身份证相符 民族：外籍非华人可不填写 有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺 生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的单位，应填写死者职业对 应的那个单位 常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌 号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。 家属姓名应尽量填写死者直系亲属的全名，联系电话、家庭地址或工作 单位。指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。死亡医学证明书的填报（三）-诊断依据部分 最高诊断单位：最高诊断单位一般为死前主要疾病的最后诊断 单位，而不一定是患者死亡的医院 最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级， 取最高级别的诊断依据，死后推断”仅限死亡地点为“来院途中” 、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写 医师签名：姓名全称，且该名医生必须具备临床执业资格 单位盖章：各医疗机构可根据实际情况加盖本院公章（每联） 填报日期：请根据实际情况填写死亡医学证明书的填报（四）-不同死亡地点的要求 住院死亡 基本信息完整死亡诊诊断明确、与出院小结结和死亡讨论讨论一致急诊诊留观观死亡基本信息完整如果还没确定的诊断 ，应按陈述的症状、异常所见或问题不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”或“可疑的”死亡医学证明书的填报（四）-不同死亡地点的要求来院已死亡基本信息尽可能完整，家属联系电话必须留 第部分(a)填写：来院已死亡 必须填写死亡调查记录在死亡医学证明书背面死者的症状、体征或家属反映曾患疾病做出死因推断 调查记录必须由家属签名死亡医学证明书的填报-总体要求 （一）按照全国统一的死亡医学证明书的基本格式及填写要求，逐项认 真填写，不能漏项或错项（二）应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或 铅笔书写（三）死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英 文或英文缩写（四）死亡医学证明书内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章（五）死亡医学证明书如填写死因不明，必须当时填写调查记录，内容 包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关 慢性病史的一系列情况（六）发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由 警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡医学证明 书上应进一步报告意外事故的外部原因死亡医学证明书填报-医院职责加强管理，明确岗位及部门职责，专人负责规范出具死亡证明开展院内死亡证明填报培训（新进人员、重点部门）开展内部质控（死亡证明与病史核对）