温病学各论第七章 温热类温病医学课件2l 病因温热性质的外邪l 病机起病急、传变快，易化燥伤阴l 证候发热为主症，热象偏重，易内陷生变l 治疗清热驱邪，养阴扶正概 述温热类温病是由温热类病邪引起的一类急性外感 热病l 病证-风温、春温、暑温、秋燥医学课件3概念：感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起 证候特征、以肺为病变中心的一种急性外感热病 外因感受春季或冬季的风热病邪内因卫外不固 禀赋不足、久病体虚、摄身不慎 病机特点l起病较急，初起先犯肺卫l传变迅速，顺传与逆传l病变以肺为中心l易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤第一节 风 温医学课件4病理传变病理传变第一节 风温医学课件5诊断要点诊断要点四季均可发生，但以春季及冬季居多 诊断依据：发病初起有发热、恶风、咳嗽、口 微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫症 侯，继则出现邪热壅肺、热伤肺络等气分证， 后期呈现肺胃阴伤证候 病变过程中，部分病例出现发热、神昏、谵语 等热陷心包证候，表现特殊，较易误诊。诊断 时，应注意询问病史，警惕本病的可能性 第一节 风温医学课件6鉴别诊断鉴别诊断与与春温、感冒、麻疹、肺痈春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别等疾病相鉴别 第一节 风温医学课件7治疗要点初起邪在肺卫，宜辛散凉泄，透邪外达；若表邪已解 ，肺经邪热壅盛者，宜清热宣肺平喘 邪热里传阳明，其胃热盛者，可辛透寒泄，达邪出表 ；其下迫肠腑，下利热臭者，宜苦寒清热止利；其 邪热内结肠腑，大便秘结者，则宜苦寒攻下，导热 下行而解 邪传心包，闭阻机窍者，以开通为急；阳气外脱者， 以固敛阳气为要 本病后期多为肺胃阴伤，宜甘寒养阴为要第一节 风温医学课件8第二节 春温概念：感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候 特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病 外因温热病邪“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。” 内因阴精素亏，正气不足 “夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。” 温病条辨：“不藏精三字须活看，不专指房劳说， 一切人事之能动摇其精者皆是。” 摄身不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不节，汗泻过 度，大病之后，禀赋不足 医学课件9病机要点1.初起即见里热证，有在气、在营之分郁热内蕴，复感温热，热势亢盛2.易伤阴液，后期肝肾阴亏尤为突出素体阴精亏损，且温热久郁不退，故极易伤阴张景岳：“阳邪之至，害必归阴；五脏之虚，穷必 及肾。”3.发病及传变迅速，病情较重，变化较多“路径多歧，随处可发”第二节 春温医学课件10病理传变病理传变第二节 春温医学课件11诊断要点1.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发 于气分、发于营分之别2.素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏 为著3.易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重 证候4.多见于春季或冬春之交、春夏之际 第二节 春温医学课件12鉴别诊断春温与暑温相鉴别初起均有里热亢盛的证候表现暑温初起多见阳明里热炽盛证候（叶天士：夏暑 发自阳明）；而春温初起病位多变，表现为热郁 气分或热灼营分证候以夏至作为划分二者的时间界限内经：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑” 第二节 春温医学课件13治疗要点1治疗原则：清泄里热为主，辅以透邪外出，须顾护阴精 2具体治法： 初起热在气分苦寒清泄里热；热在营分清营解 毒，透热外出；如兼表邪佐以疏表透邪 热盛动血清热凉血解毒；热盛动风凉肝息风 后期热伤肝肾之阴滋养肝肾阴精 3. 治疗禁忌：当步步护阴，谨防大剂辛温发汗，以免过汗致心阴 、心阳耗散，或真阴灼竭而发生神昏窍闭或动风痉 厥等变证第二节 春温医学课件14第三节 暑温 概念：暑温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特征，津气耗伤为病机要点的 一种急性外感热病 外因暑热病邪 朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，暑热之气火也。” 雷少逸：“其实天暑地热，人在其中，感之皆称 暑病。” 医学课件15内因正气不足，元气亏虚素体虚弱，元气不足 劳倦过度，汗出气伤 饮食失节，伤及正气王安道医经溯洄集：“暑热者，夏之令也，大行 于天地之间，人或劳动、或饥饿，元气亏乏， 不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。”喻嘉言：“体内多湿之人，最易中暑，两相感之故也 ” 第三节 暑温医学课件16病机要点1.发病特点：发病径见阳明气分里热证暑性炎热酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快 叶天士：“夏暑发自阳明” 2.病理特点：耗气伤津暑热蒸腾，其性燔灼，内耗外泄 3.传变特点：急速、多变邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏 腑” 4.后期：后遗症痰热留阻包络，窍机不利；风痰瘀滞经络，筋脉失利 第三节 暑温医学课件17病理传变第三节 暑温医学课件18诊断要点1明显的季节性。发生夏至、处暑之间的急性外感 热病，应考虑到本病的可能性2起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大 等阳明气分证候3本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热 闭窍，动风动血等危急证候，后期可见正虚邪恋、 气津两伤甚或残障第三节 暑温医学课件19鉴别诊断暑湿：均发于夏季。暑湿为暑湿病邪所致，初起以邪 郁卫表证候为主要表现，邪入气分后，病变部位广 泛，损伤津气不及暑温明显湿温：湿温乃夏秋季节湿热病邪所致，起病缓，初起 以湿重热轻为主，湿热稽留气分，缠绵难愈，以脾 胃为病变中心，后期化燥化火，肠络损伤便血；湿 邪寒化，损伤脾胃阳气中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢第三节 暑温医学课件20治疗要点1. 基本治疗原则清暑泄热2. 分阶段治疗：张凤逵：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、 酸敛，不必用下。”3. 清心涤暑，导热下行，给暑热外出之机王纶明医杂著：“清暑之法，清心利小便最好”4. 慎用滋腻之品，以防助湿而使病势缠绵5. 部分病例传变极为迅猛，故在必要时可用“截断法”第三节 暑温医学课件21第四节 秋燥概念：秋季感受燥热病邪，初起证见肺卫津液 干燥，阴液耗损较显著为主要特点的一种外感 热病 外因燥热病邪 俞根初：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风 燥，此属燥凉；若久晴无雨，秋阳以曝， 感之者多病温燥，此属燥热” 内因肌体御邪能力减弱人体肺卫不固；素体阴液不足；夏季汗多津气 受伤；摄护失慎医学课件22病机要点1.邪从口鼻而入，先犯肺卫 2.伤津突出 内经：“燥胜则干”刘河间素问玄机原病式：“诸涩枯涸，干劲 皴揭，皆属于燥” 3.病变重心在肺，并可涉及胃、肠4.病情较轻，一般很少涉及下焦肝肾第四节 秋燥医学课件23病理传变第四节 秋燥医学课件24诊断要点1.有一定的季节性，多发生于“久晴无雨，秋阳 以曝”的秋令燥热偏盛的初秋，秋分至小雪之间2.初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、 唇等津液干燥征象3.病位重心在肺，病情较轻浅，一般传变较少， 以伤肺胃之阴者为多，少有传入下焦者 第四节 秋燥医学课件25鉴别诊断1. 风温：相同初起肺卫证，肺为病变中心。秋燥初起有明显的津液干燥证；两者发病季节不同2. 风寒感冒：秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季， 是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状3. 伏暑：伏暑也可发生在秋季，暑湿内蕴且多兼表，但与秋燥相比，起病急、病情重，变化多第四节 秋燥医学课件26治疗要点治则：滋润祛邪 素问至真要大论：“燥者濡之” 治法：分阶段施治初辛凉甘润；中清养并施；后滋培真阴通俗伤寒论：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃 液，终伤肝血肾阴”；“上燥治气，中燥增液，下 燥治血” 治疗宜忌：“宜柔润，忌苦燥” 汪瑟庵：“温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证 则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之理矣。”第四节 秋燥医学课件27第五节 温热类温病主要证治一. 卫分证治病机：温邪困遏卫表 证侯：发热、微恶风寒、口微渴 治疗：辛凉之剂解表泄热，透邪外出 医学课件281. 风热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头 痛，咳嗽，口微渴，咽喉红肿，苔薄白，舌边尖 红，脉浮数 n病机要点：风热外袭，肺卫失宣n类证鉴别：外感风寒表证 【治法】辛凉解表，宣肺泄热 内经：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘” 【方药】银翘散或桑菊饮 （温病条辨）n银翘散与桑菊饮区别 N第五节 主要证治医学课件29舌尖边红舌尖边红第五节 主要证治医学课件30咽喉红肿第五节 主要证治医学课件31与外感风寒证鉴别第五节 主要证治医学课件32银翘散与桑菊饮的区别荆芥、豆豉辛散透表，解表力强，银翘散 辛凉解表剂 银翘合竹叶清热作用强发散风热 风热初起，偏表热者桑菊饮 风热表证 杏仁肃肺降气，止咳力较强翘、桔、薄、芦、草 风热初起，偏肺热者银翘散：“辛凉复辛温法”；“辛凉平剂”；煎煮法，服法桑菊饮：方中君药第五节 主要证治医学课件33【临床运 用】恶寒己罢去荆芥、豆豉 口渴较甚加花粉 颈肿咽痛加马勃、玄参 咳嗽较甚加杏仁、橘红、川贝、瓜蒌；急支糖浆 ，枇杷止咳糖浆 咯痰浓稠加黄芩、鱼腥草 鼻衄去荆芥、豆豉，加白茅根、侧柏叶、旱莲草 胸膈满闷加藿香、郁金 发热较剧加正柴胡饮冲剂，每次一包，每日两次 。或用柴胡注射液肌注第五节 主要证治医学课件342. 燥热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少 痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠 润，脉右寸数大 病机要点 ：燥热侵袭肺卫 【治法】辛凉甘润，轻透肺卫 【方药】桑杏汤（温病条辨）桑叶、豆豉、栀皮辛凉清解；杏仁、象贝、沙参、梨 皮润肺止咳； 【临床运用】感邪轻微桑菊饮；咳嗽较著炙百部、枇杷叶；咳 痰黄稠川贝、瓜萎皮；咽部红肿、干痛较甚牛蒡 子、桔梗、生甘草、板蓝根；鼻燥衄血白茅根、侧 柏叶、旱莲草；发热较甚银花、连翘第五节 主要证治医学课件35来路：风温、秋燥初起，表邪不解，传入气分；或 春温、暑温，病之初起即见气分证 气分主证：发热、不恶寒、口渴、苔黄病机：温邪入里，正邪相争脏腑功能紊乱；病位 涉及肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等； 多属里、热、实证 治法：清泄里热为主。早期不可过用寒凉叶天士：“到气才可清气” 二. 气分证治第五节 主要证治医学课件361. 邪热在肺 【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰 黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红 苔黄，脉浮数 病机要点：邪热壅肺，肺失宣降痰瘀滞络类证鉴别：风温初起邪袭肺卫 【治法】清热宣肺平喘，或泄热化痰，散瘀通络 【方药】麻杏石甘汤，或加用千金苇茎汤加减 （1）肺热壅盛第五节 主要证治医学课件37【临床运用】 热毒炽盛黄芩、桑白皮、银花、连翘；鱼腥 草、蚤休、鸭跖草、金荞麦 胸膈疼痛较甚桃仁、郁金、佛手 痰多气急葶苈子、苏子 咳吐黄痰瓜蒌、浙贝 咳吐腥臭脓痰较甚苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、 桃仁、桔梗、贝母、甘草；咳吐腥臭脓血痰伴 高热穿琥宁注射液静脉点滴 咯血茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦 栀子，也可加用一清胶囊，或用三黄片第五节 主要证治医学课件38（2）燥热伤肺 【证候与病机】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰， 气逆而喘，咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴 ，舌边尖红赤，苔薄白干燥或薄黄干燥 病机要点：燥热犯肺，津气受损类证鉴别：燥热犯卫证 【治法】清肺泄热，养阴润燥 【方药】清燥救肺汤（医门法律） 桑叶、生石膏清泄肺中燥热 阿胶、胡麻仁、麦冬润燥养阴 人参、甘草“损其肺者益其气” 杏仁、炙枇杷叶“肺苦气上逆，急食苦以泄之”第五节 主要证治医学课件39【临床运用】表邪未尽加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪 痰滞难咯加瓜萎皮、川贝 津伤明显加沙参或西洋参易人参 咳痰带血加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、 侧柏叶 胸满胁痛加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络 止痛 本方加减临床可治