外科切口的处理外科切口的处理外科切口的处理w 术中伤口的处理 w 术后伤口的处理 w 并发症伤口的处理 w 关于伤口处理的几个问题切开w 切口选择原则（切口形状、大小、方向 ）病变部位、血管神经走行、皮纹、关 节功能、操作方便 w 切开技术： 用力适当，一次完成 w 切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌 、肿瘤污染，减少挫伤 w 切开器械：普通刀片、高频电刀高频电刀的使用w 高频电刀是近年外科手术中常用的器械 ，操作简单和止血效果好 w 无限度地和不正确的使用电刀，加重了 对组织的损伤，导致手术后并发症的增 加如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液 化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液 、皮瓣坏死高频电刀增加切口愈合不良发 生率的机制w 局部高温作用 :可达 2001000，造成大量 组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。 w 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组 织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应 障碍，易发生感染。 w 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细 胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死 组织 ,这些均是细菌的良好培养基 w 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分 子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积 液的形成 ，导致切口愈合不良如何正确使用电刀？w 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀 片和电刀切口并发症无明显差别 w 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量 w 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切 口并发症的发生率没有统计学的意义。 w 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于 预防切口液化是有积极作用的止血w 完善的伤口止血，避免形成血清肿 (Hematoma)，减少伤口感染和裂开w 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血 、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速 避纱、纤维蛋白胶）筋膜分层缝合和单层缝合w 分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘 分层缝合 w 单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌 后前鞘单层连续缝合，临床观察结果w 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合 的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已 融合成一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜 、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不 分层缝合其组织的愈合转归结果均为相 同 w 所以，单层缝合简便易行，不增加并发 症单层缝合优点w 手术时间缩短 w 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂， 尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥 胖病人 w 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连 w 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部 液化、积液甚至感染的机会皮下脂肪层缝合w 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 w 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪 层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有 经验的医生方能胜任，费力费时。 w 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 w 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化， 直接影响了病人的康复出院和精神状态，克氏外科w The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infectionw 事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。 皮下脂肪层不缝合w 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合 ，直接缝皮，愈合良好 w 理论基础：按照原解剖层次愈合; 消除缝线异物，防止缝线感染；没有 丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微 w 优点：省力，手术时间短，脂肪液化少 ，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深 受广大患者和医生青睐脂肪层不缝合实际操作w 更应彻底止血，保持伤口干燥 w 建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包 扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推 送，尽量使伤口两侧脂肪对合皮肤缝合w 传统方法：单纯结节缝合， w 优点：皮肤对合良好，省钱 w 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反 应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿， 缝线处产生硬结、斑痕，影响美观皮肤缝合方法改进w 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂 w 皮内缝合 w 皮肤缝合器 w 创口贴拉合伤口缝皮注意事项w 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创 伤愈合进程 w 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素 使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合 w 每种改进方法都有其优缺点和适应症 w 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经 验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口 并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为 一个专项内容对低年资医生进行训练 缝皮注意事项w 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘 不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应 用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均 匀 w 切口张力大或关节活动部位；感染伤口 或污染严重的切口；疤痕部位的伤口； 过度肥胖者；切口不规整者，不适于两 种皮内缝合和生物胶粘合皮肤缝合器w 缝合迅速、节省麻醉和手术时间 ，提 高手术台利用率 w 缝合材料采用不锈钢针 ，其强度远远 大于缝线 ，伤口不会发现 崩裂，密合 程度好，愈合疤痕小 伤口包扎和敷料w 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污 染、止血、止痛、避免机械性损伤和安 抚等 w 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷 料传统敷料w 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显 作用，其优点是：保护创面；有吸收性 ；制作简单；价格便宜；可重复使用 。 w 缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟 ；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响 愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中 ，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病 原体易通过；换药时，易损伤新生的组织 ；换药工作量大新型敷料w 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周 围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、 微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进 而加速创伤修复进程。 w 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促 进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻 疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染 率。 新型敷料种类w 藻酸盐类敷料 w 水胶体敷料非感染伤口换药w 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观 察伤口有无感染、液化 w 方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤 ，消 毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴伤口制动拆线w 影响拆线时间的因素：伤口张力、营养 状态、放化治疗、美容考虑 w 早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢 痕 w 血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天 拆线，腹部6-9天，四肢14天伤口并发症w 近期并发症 伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤 口血肿、伤口血清肿 w 远期并发症 瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化切口脂肪液化w 切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症 ，先由细胞坏死，后有液化 w 术后5-7天 ，无自觉症状 w 肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪 液化增加 w 诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染 、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴 ，无细菌（连续3次培养）切口脂肪液化w 预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不 留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除 坏死组织；5.腹带加压包扎 w 治疗：敞开引流换药二期缝合 w 不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时 间 w 考虑理疗切口感染切口感染病因w 全身性因素：糖尿病、化疗、激素 w 局部因素：血循环障碍、 w 手术操作：止血不严密、切口污染和手 术者无菌操作不严、残留血肿死腔切口感染处理w 局部处理是关键 w 传统处理：撑开一小口引流，换药，靠 肉芽组织填合， w 缺点：时间长，易形成窦道切口感染改进处理w 敞开换药：早期，全程，全层，清除各 种异物、积液、积脓 w 换药4-6天二期缝合，w 优点：愈合快，并发症少 w 缝合方法：分层缝合或者全层缝合切口感染两种处理方法疗效比 较组别例数切口愈合平均时间(天 ）P传统换药46270.05二期缝合11814*二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 伤口裂开伤口裂开原因w 全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并贫血、 极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminC 缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗 或放疗，造成局部组织愈合力减低 w 局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原 因致腹压增高，使切口处于不稳定状态 w 切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合 作用的结果伤口裂开原因w 手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、 电刀使用也是影响切口愈合的关键因素(1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。 (4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大 ,允许腹腔 内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是 切口裂开最常见的一个原因。 w 因此 ,我们认为切口裂开不是病员、组织的质 量不好 ,而与切口缝合技术密切相关伤口裂开分类w 分类：浅层部分裂开深层部分裂开全层裂开切口裂开的预防w 术前处理，纠正营养不良、贫血 ,控制血糖， 避免应用激素类药物 w 避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、 w 切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止 血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口 感染 w 合理应用电刀 w 缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距 不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加 作减张缝合切口裂开的处理w 非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口 不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带 或绷带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤 口好转再延期手术缝合 w 手术治疗 即刻给予裂开切口清创缝合 。方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于 全层缝合。其优点是安全、有效、省时Miles术后会阴伤口裂开、感 染防治w 1）在安全界内尽量多保留腹膜 ;带蒂大 网膜填塞骶前残腔 ,是目前促进会阴切 口愈合的最佳措施 w (2 )盆底肌肉、皮下组织分层严密缝合 , 皮肤垂直褥式缝合 w (3)术后取半卧位 ,以利肠管下移 ,缩小骶 前残腔Miles术后会阴伤口裂开、感 染防治w (4)术后骶前引流管保持通畅，或者持续 负压吸引 ; w (5)持续导尿 2周 ,避免膀胱胀大将盆底腹 膜掀起 ,致骶前残腔积血 ; w (6)手术后第 1 0 1 3天会阴切口完全愈 合方可拆线 ,术后 3 5内避免下蹲动 作 w （7）术后会阴部理疗关于外科切口的若干问题伤口覆盖与暴露w 传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 w 但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈 合率明显高于传统的换药疗法手术伤口暴露的可行性w 外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源 性污染是术后伤口感染的主要因素 w 细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜 之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下 降 w 术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充 创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强 度，细菌不能入侵 w 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先 出现伤口暴露优点w 暴露切口避免感染，可使创面干燥，减 少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭 去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀 w 利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局 部血液循环，基本避免伤口“伪足征”， w 切口暴露后便于观察和护理 ,节省了大 量敷料和胶布 ,从而减少了胶布引起的 过敏反应 ,也减轻了病人的经济负担切口疼痛w 影响了病人的休息、睡眠、血压升高、 阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食 减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统 并发症 w 有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张 力增高、感染因素、个体差异 切口疼痛处理w 取舒适体位， w 做好心理护理、保持大便通畅， w 分散注意力，听音乐，聊天，看报 w 给予止痛剂，度冷丁 w 镇痛泵 w 术后3天疼痛加重，要注意除外感染切口类型与感染w 类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿 瘤、择期骨科手术，感染率2%， w 类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期 胃肠道手术中感染率5