糖皮质激素在皮肤科的糖皮质激素在皮肤科的 准确认识与合理应用准确认识与合理应用 普普 雄雄 明明新疆维吾尔自治区人民医院附属皮肤性病医院引 言糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物 ，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它 好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同 时也会导致新的病变。如果对糖皮质激素的病理、生理作用认识不 够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发 疾病本身。准确地认识、合理地应用糖皮质激素是临床 医师的重要学习内容。糖皮质激素的来源与功能糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激 素，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大 代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理 量的糖皮质激素具有强大的免疫抑制和抗 炎作用。糖皮质激素分为天然及人工合成两种 。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应 用。糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、 免疫抑制、抗毒和抗休克。来 源糖皮质激素主要由肾上腺皮质束状带合成 分泌，其原料是胆固醇 。（球）盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮皮质： （束）糖皮质激素：可的松、氢化可的松肾 （网）性激素极少量糖皮质激素上腺 髓质 ：肾上腺素，去甲肾上腺素 功 能GS是人体中的一种重要的具有多种功能的 激素。生理作用：调节三大物质代谢，维持水电平衡GS参与应激：帮助机体主动适应内、外环境的较大变化应激stress的生理反应 交感-肾上腺髓质系统 （急性应激、短暂）垂体-肾上腺皮质系统 （慢性应激、长而强烈）心律加快、血压升 高、外周血管收缩 、汗腺分泌、骨骼 肌张力上升等增强机体耐受力 1.减少应激相关物质的产生量 及不良反应 2.能量代谢以糖代谢为中心， 保证重要器官的供应 3.对血压的允许作用，提高血 管对儿茶酚胺的敏感性功 能功能基础剂量超生理量调节三大物质代谢四抗一影响糖：促进异生，抑制利用 蛋白质：负氮平衡 脂肪：促进分解和再分布 水和电解质：保钠排钾，低血钙抗炎炎症不同时期发挥不同的作用 抗休克抗炎抗毒、强心、改善微循环 抗毒提高耐受性，但不能中和内毒素， 亦不能减轻外毒素的侵害 抗免疫主要抑制细胞免疫TLC，大量抑 制体液免疫BLC 影响造血系统（L,B,E减少 ，N, RBC,PL增多 )以及中枢伸进系统和消化系统等结 论糖皮质激素的作为激素的多能性 决定了它作为一种药物将具备多种作 用和不良反应，所以糖皮质激素的使 用应当是临床医生权衡利弊之后的结 果；而且，使用时应当顺应其自然分 泌的节律，最大程度的避免不良反应 。糖皮质激素分类药 效药 物等效剂 量糖皮质激 素作用抗炎效 价钠潴留 作用生物学半 衰期（h）低 效可的松 25mg0.82812836氢化可的松20mg11.02812 中 效强的松 5mg 43.511226强的松龙5mg44.011236甲基强的松 龙4mg55.001236去炎松 4mg55.001236 高 效倍他米松0.75mg2530.0 03654地塞米松0.75mg2530.0 0 3654糖皮质激素病理生理作用1 促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制 外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异 生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异 生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用血糖升高，糖耐量减退 类固醇性糖尿病2促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合 成参与糖异生的酶蛋白的能力加强；减少外周组 织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白 质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻 低蛋 白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障 碍、骨质疏松3对脂肪代谢的影响 动员脂库中 脂肪分解；阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖 ，抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰岛 素分泌，促进机体某些部位的脂肪合 成；脂肪异常分布，产生皮质醇增 多症的体态4对水盐代谢的影响：增加肾血 流量和滤过率，化学结构与醛固酮有 类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠 排钾作用高血压、低血钾5对心血管系统的影响 提高心肌收 缩功能，加速心脏传导系统作用，抑 制传导组织的炎性反应，增加小血管 对儿茶酚胺的敏感性改善微循环。 但长期、大剂量应用使心肌发生退 行性变和损害，久用后使心肌收缩力 下降6对消化系统的影响 增加胃蛋白酶 分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分 泌胃、十二指肠溃疡形成，甚至出 血、穿孔7对血液系统的影响 延长红细胞寿命，抑 制红细胞被吞噬；促使骨髓中性粒细胞及单 核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移； 抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，并加速该细胞 破坏；抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞， 淋巴组织萎缩，细胞减少；活跃巨核细胞， 使血小板增高。糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生 活跃而使外周血白细胞增多外还能使粘附在 血管壁（即边缘池）的白细胞进入血循环（ 即循环池）。因此，在给予中、大剂量糖皮 质激素后很快会出现外周血白细胞计数增加 ，易与“感染”相混淆。8对内分泌系统的影响 对下丘脑一垂体 有抑制（负反馈）作用，使CRH和ACTH减少 ，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩， 应激状况易发生肾上腺危象9使颅内血管通透性降低，利于降低脑 脊液压力和减轻脑水肿；脑部尤其海马、杏仁 核和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强 的松龙外均增强中枢神经系统的兴奋性产 生兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症 状10对皮肤的影响 长期使用后会导致皮 肤创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄糖皮质激素的基因组效应、非基 因组效应与总效应1基因组效应 糖皮质激素与胞浆受 体结合，通过影响基因的转录发挥效应 ，任何治疗剂量都与基因组效应有关.在 泼尼松30mg/日的范围内，基因组效应 与泼尼松呈显著的“剂量依赖性”，即效 应随剂量而增长；当每日泼尼松介于 30mg100mg时，“剂量依赖性”越来越 小；当100mg/日时，“剂量依赖性”接 近于零。 2非基因组效应 由生物膜介导，其 效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖 皮质激素浓度较高时产生。非基因组效应 最显著的“剂量依赖性”出现在泼尼松30 250mg/日，大于250mg/日后“剂量依 赖性”越来越小。3总效应 基因组效应与非基因组效 应的总和。在泼尼松7.5mg/日时，基因 组效应几乎等于总效应；在100mg/日的 范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的“ 剂量依赖性”；当泼尼松250mg/日时即 使再增加激素剂量，而总效应的增长非常 有限。糖皮质激素的应用用量和疗程：按照泼尼松的剂量计算高剂量：高剂量：60mg/d60mg/d中剂量：中剂量：4060mg/d4060mg/d低剂量：低剂量：=2h,连续3 -5天或逐渐减量；3-5天后恢复至冲击前用量并发症：1.猝死（排钾过多引起） 补钾5%葡萄糖液500ml+甲泼尼龙1g+10%kcl10ml2.一过性HP,高血糖，急性胰腺炎，过敏 休克等条件：1.“三大常规血生化，肝肾胸片心 电（图血）压”皆正常者2.无以下疾病：“溃胆高压心血管 ，糖尿青精痫过敏”3.7.5mg30mg/日。占据 糖皮质激素受体的50%以上，小于100%；大部分 自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日 ；副作用随剂量与时间的增长而加大。3大剂量 泼尼松30mg100mg/日。糖皮质 激素受体的饱和度随糖皮质激素剂量的增加而增 加，当达到100mg时几乎全部受体都被结合，糖 皮质激素的基因组效应达到最大值；由于副反应 严重，不能长期使用。4超大剂量 泼尼松100mg/日；已经将糖 皮质激素的胞浆受体全部结合，再增加剂量会影 响药代动力学和受体的合成、表达；尽管不再增 加受体的饱和度，但还是有可能通过“非基因组 效应”增加疗效；超大剂量的疗效是否直接与剂 量相关尚不得知，但有越来越多的资料显示大于 100mg/日与小于100mg/日有区别； 5冲击疗法 (pulse therapy) 泼尼松 250mg/日。静脉给予，一日或连续几日 （但不超过5日）；强调的是“非常大”的剂 量，而不是“间歇”疗法。关于“冲击疗法”有 两点争议，一是将250mg或250mg的泼尼 松就命名为“冲击”是否合适，因在数天就 减量或停止；二是关于此剂量的“非基因组 效应”如何起作用。外用肾上腺糖皮质激素类药物效力分级（血管收缩试验）氢化可的松 甲泼尼龙 泼尼松龙 地塞米松弱效弱效中效中效戊酸倍他米松 氟轻松 丁酸氢化可的松 （尤卓尔） 戊酸氢化可的松 糠酸莫米松 （艾洛松） 强碳松 曲安奈德（肤疾宁）强效强效丙酸倍他米松 去羟米松 双醋二氟松 戍酸二氟可龙 氟西萘德 氯氟舒松（哈 西奈德） 卤米松（适却 得）丙酸倍他米松双醋二氟松氯倍他索（恩肤 霜）囟倍他索超强效超强效外用GS制剂评估外用激素疗效的方法很多，主要是测定其抗炎能力的强弱。一般认为临床抗炎效力最强者其血管收缩的能力也最大，两者基本上是平行的，所以血管收缩试验应用最广泛。影响激素局部吸收的因素v 身体部位阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性前臂皮肤 v 药物浓度越高，穿透力越强v 大面积用药的吸收比小面积用药的多v 用药方法v 基质与封包基质可增加药物穿透皮肤外层的能力；封包尤其可使药物的吸收达到最大v 表皮的完整破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加外用皮质激素的使用原则种类：宁可正确地使用一种激素制剂， 也不要频繁更换制剂。选择：考虑不同的部位、不同的年龄、 不同的疾病 儿童：选择安全性高，不含氟的激 素，宜短程，小面积使用； 成人：根据不同疾病，部位来选择。长期应用糖皮质激素停药后的不 良反应及对策1反跳现象 在糖皮质激素减量乃 至停药的过程中出现原有疾病加重。 防止或减轻“反跳现象”的方法是采 用“下台阶”的方法逐渐撤减激素； 对激素有依赖的慢性疾病如湿疹、银 屑病等应避免系统应用激素，或尽可 能地小剂量。 2虚弱征群 长时期、连续服用糖 皮质激素而停用后出现乏力、纳差、情 绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛 等。患者对激素产生依赖性，对停用有 感恐惧。防止或减轻的方法是在疾病处 于稳定期后或在停用前“隔日”服用激 素，以减少对垂体的抑制。长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策3应激危象 长时期、连续服用糖皮质激素 后下丘脑一垂体肾上腺皮质轴（HPA轴） 功能被抑制，停用后该轴功能需分期恢复， 需要912个月或更长时间完成，其中ACTH 水平先达到正常。由于HPA轴功能被抑制， 因此，当遇感染、外伤、分娩、手术、吐泻 、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可 因体内皮质激素分泌不足而发生皮质功能衰 竭。因此，各种应激状态均应加大糖皮质激 素用量，己停用激素者可再用。长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策糖皮质激素的常见副反应和预防糖皮质激素的常见副反应有：医源性皮 质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松 和股骨头无菌性坏死、肌无力（泼尼松 10mg/日）、诱发精神症状（泼尼松 30mg/日）、生长抑制（泼尼松 7d。7）治疗面积不得超过人体总面积的10%。常用外用GS制剂6乐肤液（哈西奈德溶液） 【剂量与用法】10ml/支，涂于患处，一日2-3次。缓慢 停药。 【特点】抗炎作用强。 【适应症】1）对GS治疗有效的非感染性皮肤病。2）亦可用于生殖器的硬化萎缩性苔藓，非寄 生虫痒疹，环形肉芽肿，DLE，非面部脂溢性皮炎，MF 瘙痒症的对症治疗,也可用于虫咬皮炎，寄生虫痒疹等 短程疾病。 【注意】1）大面积用药或者封包用药可致系统反映。尤 其在低龄儿童和幼儿，可出现可逆性Cushing综合征和 生长迟缓。2）骤停可致急性肾上腺不全症。常用外用GS制剂7恩肤霜（氯倍他索/米松/美松；特美肤） 【剂量与用法】10g/支，一日2-3次。病情控制