门诊门诊 胡婕胡婕系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2 2风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理3 3主要内容主要内容疾病概述疾病概述 护理评估护理评估 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理4 4概念概念系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病特异性自身免疫性结缔组织病。临床上有全。临床上有全身多系统、多器官损害的表现。身多系统、多器官损害的表现。系统性红斑狼疮病人血清中有以系统性红斑狼疮病人血清中有以抗核抗抗核抗体体为主的多种自身抗体。为主的多种自身抗体。结缔组织病结缔组织病 广义的结缔组织病还包括一组遗传性的结缔组织病，广义的结缔组织病还包括一组遗传性的结缔组织病， 即由于先天性的缺陷使结缔组织中某种成分（如胶原、弹即由于先天性的缺陷使结缔组织中某种成分（如胶原、弹 性蛋白或糖胺聚糖）的生物合成或降解发生异常而引起的性蛋白或糖胺聚糖）的生物合成或降解发生异常而引起的 疾病。疾病。 包括红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、结包括红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、结 节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合 征等。征等。 病因不十分清楚，一般认为与遗传、免疫异常及病毒病因不十分清楚，一般认为与遗传、免疫异常及病毒 感染等有一定关系，是多因性疾病。随着免疫学的进展，感染等有一定关系，是多因性疾病。随着免疫学的进展， 发现多数结缔组织病均伴有免疫学的异常，如抑制性发现多数结缔组织病均伴有免疫学的异常，如抑制性T T细细 胞功能低下、体液免疫功能亢进，多数结缔组织病有自身胞功能低下、体液免疫功能亢进，多数结缔组织病有自身 抗体存在，故也将这组病归入自身免疫性疾病。抗体存在，故也将这组病归入自身免疫性疾病。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理5 5风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理6 6临床特点临床特点本病病程以本病病程以缓解和急性发作交替缓解和急性发作交替为特点为特点 。系统性红斑狼疮多发于。系统性红斑狼疮多发于青年女性青年女性，发病年，发病年 龄以龄以20204040岁岁最多见，幼儿和老人亦可发病最多见，幼儿和老人亦可发病。目前认为系统性红斑狼疮是由遗传、性目前认为系统性红斑狼疮是由遗传、性 激素、环境、药物等因素诱发的激素、环境、药物等因素诱发的自身免疫自身免疫性性 疾病。疾病。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理7 7护理评估护理评估健康史健康史起病时间、病程情况起病时间、病程情况有无诱因有无诱因女病人的月经生育史女病人的月经生育史有无家族史有无家族史病后对生活的影响病后对生活的影响诊疗及用药情况诊疗及用药情况病毒感染、日光病毒感染、日光 过敏、妊娠、过过敏、妊娠、过 度劳累、药物、度劳累、药物、 精神刺激等精神刺激等风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理8 8护理评估护理评估身体状况身体状况1 1全身症状全身症状 活动期病人多活动期病人多 有有疲乏、发热、体疲乏、发热、体 重下降重下降等全身症状等全身症状 。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理9 9护理评估护理评估身体状况身体状况2 2皮肤与黏膜皮肤与黏膜 约约80%80%病人有病人有皮肤损害皮肤损害。常于。常于颜面、四肢颜面、四肢等暴等暴 露部位出现露部位出现对称性皮疹对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可。典型者面颊及鼻梁部位可 见不规则的水肿性鲜红或紫红色见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑蝶形红斑，少数呈，少数呈 盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（ 趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性 水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象， 口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对 称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉 挛（挛（雷诺现象雷诺现象）等。）等。 蝶形红 斑面部及 躯干皮 疹雷诺氏 现象指掌部 红 斑盘状红斑风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理1111蝶形红斑蝶形红斑掌部红斑掌部红斑蝶形红斑盘状狼疮系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹手指血管炎系统性红斑狼疮：手指坏疽亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹 亚急性皮肤型红斑狼疮 ：环形皮疹 日 晒 后 大 疱 样 皮 疹风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2020护理评估护理评估身体状况身体状况3 3关节与肌肉关节与肌肉 约约85%85%病人有病人有关节疼痛关节疼痛，指、腕、膝关，指、腕、膝关 节最常见，表现为不对称的间歇性多关节痛节最常见，表现为不对称的间歇性多关节痛 ，偶有指关节变形。部分病人伴有肌痛，有，偶有指关节变形。部分病人伴有肌痛，有 时出现肌炎。时出现肌炎。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理21214 4脏器损害脏器损害 肾肾 心血管心血管 肺与胸膜肺与胸膜 消化系统消化系统 神经系统神经系统 血液系统血液系统 眼眼护理评估护理评估身体状况身体状况几乎所有病人都有肾损害。几乎所有病人都有肾损害。 早期有程度不等的水肿、高早期有程度不等的水肿、高 血压、血尿、蛋白尿、管型血压、血尿、蛋白尿、管型 尿等；晚期可发展为肾衰竭尿等；晚期可发展为肾衰竭 ，是系统性红斑狼疮死亡的，是系统性红斑狼疮死亡的 常见原因。常见原因。约约30%30%病人有心血管表现，病人有心血管表现， 以心包炎最常见。约以心包炎最常见。约1010病病 人有心肌炎，可有气促、心人有心肌炎，可有气促、心 前区疼痛、心律失常等表现前区疼痛、心律失常等表现 ，严重者可发生心力衰竭，严重者可发生心力衰竭。约约1/31/3病人发生胸膜炎，少病人发生胸膜炎，少 数病人有狼疮肺炎，临床表数病人有狼疮肺炎，临床表 现有发热、干咳、胸痛、气现有发热、干咳、胸痛、气 促、低氧血症等。促、低氧血症等。约约30%30%病人有食欲减退、恶病人有食欲减退、恶 心、呕吐、腹痛、腹泻等消心、呕吐、腹痛、腹泻等消 化道症状。化道症状。约约20%20%病人有神经系统损伤病人有神经系统损伤 ，以中枢神经系统尤其是脑，以中枢神经系统尤其是脑 损害最为多见。出现中枢神损害最为多见。出现中枢神 经系统症状表示病情活动且经系统症状表示病情活动且 严重，预后不佳。严重，预后不佳。可出现贫血、血小板减少性可出现贫血、血小板减少性 紫癜、淋巴结肿大等。紫癜、淋巴结肿大等。约约15%15%病人有眼底改变，如病人有眼底改变，如 出血、视乳状水肿、视网膜出血、视乳状水肿、视网膜 渗出等，主要病因是视网膜渗出等，主要病因是视网膜 血管炎。血管炎。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2222护理评估护理评估心理心理- -社会状况社会状况影响日常生影响日常生 活和工作活和工作郁郁 闷闷 焦焦 虑虑 悲观厌世悲观厌世病程长病程长 反复发作反复发作 皮肤损害皮肤损害风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理23231 1一般检查一般检查 2 2免疫学检查免疫学检查 抗核抗体（抗核抗体（ANAANA） 抗双链抗双链DNADNA抗体抗体 抗抗SmSm抗体抗体 补体补体 3 3免疫病理学检查免疫病理学检查 肾穿刺活组织检查肾穿刺活组织检查 皮肤狼疮带试验皮肤狼疮带试验护理评估护理评估辅助检查辅助检查红细胞计数及血红红细胞计数及血红 蛋白浓度下降；白蛋白浓度下降；白 细胞计数减少；血细胞计数减少；血 小板减少；血沉增小板减少；血沉增 快；蛋白尿，镜下快；蛋白尿，镜下 血尿及管型尿等。血尿及管型尿等。阳性率为阳性率为90%90%，为，为 系统性红斑狼疮标系统性红斑狼疮标 准筛选指标，但特准筛选指标，但特 异性低异性低特异性高，阳性率特异性高，阳性率 约约60%60%，抗体效价，抗体效价 一般随病情缓解而一般随病情缓解而 下降下降特异性高，阳性率特异性高，阳性率 约约20%20%30%30%，与系，与系 统性红斑狼疮活动统性红斑狼疮活动 性无关性无关CH50CH50（总补体）、（总补体）、 C3C3、C4C4明显降低，明显降低， 提示狼疮活动，阳提示狼疮活动，阳 性率约性率约8080，特异，特异 性较高性较高风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2424治疗要点治疗要点治疗原则：治疗原则： 纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，纠正免疫功能失调，抑制炎症反应， 保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临 床缓解。床缓解。 药物治疗：药物治疗： 非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素 、免疫抑制剂及中医中药等药物。、免疫抑制剂及中医中药等药物。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2525护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1皮肤完整性受损：皮疹、面部红斑、皮肤完整性受损：皮疹、面部红斑、 雷诺现象雷诺现象 与自身免疫反应致皮肤炎症性损伤与自身免疫反应致皮肤炎症性损伤、光敏感有关。、光敏感有关。2 2预感性悲哀：郁闷、焦虑、悲观厌世预感性悲哀：郁闷、焦虑、悲观厌世 与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关。与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关。3 3潜在并发症：肾衰竭潜在并发症：肾衰竭。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2626护理目标护理目标1 1 病人皮肤损害消失或明显病人皮肤损害消失或明显 好转好转12 2 能正确应对病情变化，情绪能正确应对病情变化，情绪 稳定，积极配合治疗稳定，积极配合治疗2风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2727护理措施护理措施一般护理一般护理1 1休息休息 保持病室环境安静、整洁，温度适宜保持病室环境安静、整洁，温度适宜 。病床宜安排在无阳光直射的地方。急性活动期的。病床宜安排在无阳光直射的地方。急性活动期的 病人应以卧床休息为主，病情缓解后可正常学习、病人应以卧床休息为主，病情缓解后可正常学习、 工作，但应避免过度劳累。工作，但应避免过度劳累。 2 2饮食护理饮食护理 给以高热量、高维生素、高蛋白给以高热量、高维生素、高蛋白 饮食。肾衰竭病人，应给予优质低蛋白饮食；心力饮食。肾衰竭病人，应给予优质低蛋白饮食；心力 衰竭、肾衰竭、水肿者，严格限制钠盐摄入；忌食衰竭、肾衰竭、水肿者，严格限制钠盐摄入；忌食 芹菜、无花果、烟熏食物、蘑菇等食物，以免诱发芹菜、无花果、烟熏食物、蘑菇等食物，以免诱发 或加重病情；避免进食辛辣等刺激性食物。或加重病情；避免进食辛辣等刺激性食物。风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮病人的护理系统性红斑狼疮病人的护理2828护理措施护理措施病情观察病情观察 监测生命体征，必要时进行心电监护