purulent meningitis(bacterial meningitis)05级八年制 14 Mar, 2007一、General Considerations定义常见病原菌 流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌由化脓性 细菌引起 的脑膜炎 症的统称脑膜炎双球菌-流行性脑脊髓膜炎，另有介绍二、Etiology and Epidemiologyv不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同也存在明显的地理差异。 我国：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌引起的化脑占总数的2/3强。 欧美：流感杆菌比例高（疫苗接种）v在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌 社会菌群差异 人群免疫状态不同1.化脑的病因与病人的年龄相关2.机体的免疫状态3.有否先天发育畸形4.医源性年龄越小，发病率越高大肠杆菌脑膜炎3个月，尤2周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？肺炎球菌脑膜炎2岁，尤6个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫流感杆菌脑膜炎3个月3岁以6个月1岁小儿多见，冬春季多发新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护金葡菌脑膜炎各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌有否先天发育畸形： 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道医源性 脑外科手术、腰穿等等为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？ 血脑屏障（blood brain barrier, BBB）：血管周围间隙（血管与神经组织之间）间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通 为什么化脑在儿童特别是婴幼儿 发病率远比成人高？ 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。三、pathogenesis 1.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖) 血流 营养CNS的血管，局部血栓形成 细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜URI直抵释放2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处4.外科手术、腰穿等四、pathology CSF circulation:室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室导水管 正中孔，马、路氏孔三脑室 四脑室蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦CSF circulation第三脑室 中脑导水管 正中孔 蛛网膜颗粒第四脑室 室间孔 脉络膜丛侧脑室 病变部位软脑膜及蛛网膜蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑室膜 炎感染累及脑室内膜梗阻性 脑积水交通性 脑积水颅神经受损稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔 及大脑导水管 梗阻性脑积水大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩, 影响脑脊液的吸收 交通性脑积水感染波及周围的颅神经 或颅压 ,颅神经受压坏死颅N功能 改变硬膜下积 液、积脓 少量：吸收 大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩 脑膜刺激症： 角弓反张： 五、Clinical Findings感染颅高压脑膜ST症临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型前驱症状全身感染 中毒症状神经系统 症状年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、 精神萎靡 病初一般神志清 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激 症 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项 强直等 脑水肿进一步加重形成脑疝婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头， 多数患儿可检得脑膜刺激症Normal relationshipsUncal herniation小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）： 颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙 动眼神经、大脑后A、中脑受压 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫Normal relationshipsCentral herniation枕大孔疝（小脑扁桃体疝）： 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷） 呼吸循环衰竭六、Diagnosis 确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满七、Laboratory Findings（一）CSF的送检外观混浊甚至脓性细胞数：数百-数万X106/L多核为主糖氯化物 蛋白 常400mgLDH 常100u/dl涂片/培养 找病原菌特异性抗原 检测常规生化（二）血液检查：周围血象： WBC，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性（四）头颅CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症（五）几种CSF特殊检查（无特异性）1.肿瘤坏死因子（TNF）化脑（+）病毒脑（-）2.磷酸已异构酶（PHI） 正常 6/L 化脑 40/L3.干扰素（IFN）病毒感染时，IFN特异性与不彻底治疗化脑鉴别4.细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别八、differential diagnosis九、Complication（一）硬脑膜下积液 subdural accumulation of fluid 积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 脑膜炎 呈慢性经过好转后，又高热 惊厥、呕吐等前囟持续 或反复隆起头围进行性增大 或有颅压增高症有局灶性 神经系统体征（二）脑积水 hydrocephalus多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿 brain abscess以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT（四）低钠综合症 hyponatremia syndrome因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多 水储留 低钠血症血钠600-1000万U/d 氯霉素：50-100mg/Kg.d2.机体免疫力低下或局部感染致病者，病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌：半合成青霉素（新青）：150-300mg/Kg.d+庆大霉素：4-5mg/Kg.d .已知病原菌，药敏结果作参考肺炎球菌：青霉素： 20-80万U/Kg.d 一般不600-1000万U/d 氨苄青： 100-200mg/Kg.d（或氯霉素）流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨苄青）葡萄球菌：青霉素（或新青）：150-300mg/Kg.d大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）目前临床选用的几种三代头孢：头孢氨噻肟（Cefotaxime）50100mg/kg.d Q12hQ8h 重症：200mg/kg.d 静滴or静推国内已列为常用药，对婴幼儿和围产期感染也安全有效 抗菌谱：1、对G杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头孢菌素都强2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用：较少，红斑、静脉炎、腹泻大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX）（头孢曲松）婴儿：80100mg/kg.d， Qd或Q12h ，新生儿：2080mg/kg.d 静滴or静推早产儿：50mg/kg.d， 总量4g/d 快速杀菌剂，抗菌谱广，CSF中浓度高，但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低 在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应（二）对症支持治疗1.对颅高压的处理 适当用脱水剂2.加强护理，保证充足的能量和液体3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰4.硬膜下积液的处理 穿刺放液或手术硬脑膜下积液的处理液量多者需反复穿刺放液，首次放液每侧1015ml以后每次每侧20ml，每天或隔天一次，直至积液消失一般12周治愈若经34周穿刺积液不减少，须经外科剥离手术以免长期压迫脑实质前囟侧角内0.5cm处垂直进针（三）关于激素的治疗有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑:婴儿和儿童化脑， Dx和抗菌素协同应用有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会(AAP)传染病委员会建议:婴儿和年龄2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用CTRX治疗的同时给Dx，剂量:0.6mg/Kg.d IV Qid，连用四天。(American Academy of Pediatrics)（四）后遗症的治疗功能锻炼、针灸推拿、药物：胞二磷胆碱、能量合剂