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病毒性肝炎患者的护理林丽萍 教授一、定义、概述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的 一组全身性传染病。 按病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五型。 按临床特点分为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤胆 型肝炎、肝炎肝硬化等类型。 各型病毒性肝炎临床表现相似,主要以疲乏无力、食欲 减退、厌油食及肝功能损害为主,部分病例出现发热及 黄疸。 甲型和戊型主要经粪-口途径传播,主要表现为急性感 染,一般不会转变为慢性 乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播 ,可转变为慢性感染,部分病例可发展为肝硬化或肝细 胞癌。病毒性肝炎的危害全世界HBV感染者3.5亿 中国HBV感染者1.2亿 中国慢性乙型肝炎病人3000万 肝硬化累积5年发生率为8%20%,肝脏失代偿5 年累积发生率约为20% 代偿性肝硬化患者5年生存率约为8086%, 失代偿性肝硬化患者预后不好,5年生存率为14% 35% 在已经确定的肝硬化患者中HBV相关肝细胞癌发 生率为2%5% 每年死于乙肝相关肝病及肝癌约5080万人二、病原学 HAV为RNA病毒,直径约2732nm,无包膜 电镜下可见实心和空心两种颗粒,前者为完整的 HAV,有传染性,后者为未成熟的不含RNA的颗 粒,具有抗原性,但无传染性。 HAV仅有一个血清型 只有一种抗原抗体系统,抗-HAV1gM是近期感染 的标志;抗-HAVIgG为保护性抗体 HAV对外界抵抗力较强,加热煮沸1001min才 能完全使之灭活,对紫外线、氯、甲醛等敏感。电镜下的HAVHBV DNA病毒 在电镜下有3种颗粒: 大球型颗粒,又称Dane颗粒,直径42nm,由包 膜和核心两部分组成。包膜内含HBsAg)、糖 蛋白与细胞脂质;核心内含DNA、DNAP、 HBcAg、HBeAg,是乙肝病毒复制的主体。 小球形颗粒及管形颗粒,为乙肝病毒空心包膜, 不含核酸,是不完整的乙肝病毒颗粒,无感染性 。 HBV对外界抵抗力很强,紫外线照射及一般浓度 的化学消毒剂均不能使之灭活,对0.2%苯扎溴 铵及0.5%过氧乙酸敏感,煮沸10010min或高 压蒸汽消毒可被灭活。电镜下的HBVDane颗粒管形颗粒小球形颗粒Dane颗粒模式图 DNAPDNA HBsAg HCV RNA病毒 抗HCV不是保护性抗体,有1gM和1gG两 型,抗HCV 1gM持续阳性,提示体内病毒 持续复制,易转变为慢性。 HCV对有机溶剂敏感,10%氯仿可杀灭, 煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活HDV 是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒 直径3537nm的球状颗粒,需要在HBV的 辅助下才能进行复制 HDV只有一个血清型 HDVAg是HDV唯一的抗原成分 抗HDV不是保护性抗体。 HEV 戊型肝炎病毒 是直径2734nm的单股正链小RNA病毒, 电镜下为二十面体对称圆球形颗粒 生物学特性与HAV相似。HEV电镜图, 球状无包膜,呈晶格状排列 三、流行病学1.传染源 甲型及戊型:急性期患者和隐性感染者 乙型、丙型、丁型:急性、慢性肝炎患者和病毒携带者 2.传播途径 甲、戊型肝炎主要经粪-口途径传播 乙、丙、丁型肝炎主要经血液体液及母婴传播 3.人群易感性 人类对各型肝炎普遍易感,感染后具有一定的免疫力 ,但各型之间无交叉免疫。 4.流行特征乙肝有地区差异,有性别差异,无明显的季节性 ,以散发为主 有 家庭聚集现象 婴幼儿感染多见四、发病机制 1.甲型肝炎 HAV大量增殖,使肝细胞受 到轻微破坏,随后机体的细胞免疫和体液 免疫作用使肝细胞进一步受损害。 2.乙型肝炎 通过一系列免疫反应导致肝细 胞病变 3.丙型肝炎 与HCV的直接杀伤作用、宿主 免疫因素、自身免疫、细胞凋亡有关 4. 丁型肝炎 表达产物对肝细胞有直接作 用五、病理1.急性肝炎 肝肿大,肝细胞变性,形成点、灶状坏死 ,汇管区炎症细胞浸润,坏死区肝细胞再生。 2.慢性肝炎:主要病变为肝细胞变性和点灶性坏死,肝 小叶及汇管区内纤维组织增生,肝细胞再生结节形成 。 3.重型肝炎:急性重型肝炎肝体积明显缩小,包膜皱缩 ,重量减轻。肝细胞坏死严重而广泛,无纤维间隔形 成,亦无明显肝细胞再生。肝脏切面呈黄色,故称黄 色肝萎缩。 4.肝炎肝硬化 活动性肝硬化伴明显炎症,假小叶边界不 清。静止性肝硬化结节内炎症轻,假小叶边界清楚。 5.淤胆型肝炎 肝细胞内胆色素滞留、毛细胆管内胆栓形 成及汇管区水肿和小胆管扩张等病变六、病理生理 1黄疸 以肝细胞黄疸为主 2肝性脑病 血氨增高、氨基酸比例失调导致 脑功能障碍 3出血 多种凝血因子合成减少、肝硬化脾功 能亢进导致 4急性肾功能不全 肾缺血,内毒素血症等可 导致肾功能损害 5腹水 醛固酮分泌过多、利钠肾上腺糖皮质 激素减少、门静脉压力增高、低白蛋白血症、 淋巴液生成过多是 主要原因七、临床表现1.急性肝炎 分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎分为黄疸前期、黄疸期、恢复期 2 .慢性肝炎 分轻度、中度、重度 3.重症肝炎 表现为极度疲乏、严重消化道症状、神经精神 症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)、明显出血现 象。可出现肝臭、中毒性鼓肠、肝肾综合症等。黄疸迅速 加深,肝浊音界迅速缩小。可见扑击样震颤和病理反射。 肝功能异常,多数患者出现胆-酶分离现象,凝血酶原时 间(PT)显著延长及凝血酶原活动度(PTA)明显降低(40) 4.淤胆型肝炎 5.肝炎肝硬化病毒性肝炎病人巩膜黄疸病毒性肝炎病人皮肤黄疸 慢性肝炎病人肝掌 慢性病毒性肝炎肝炎病人蜘蛛痣 慢性乙肝病人肝腹水及腹壁静脉显露 慢性乙肝病人肝腹水 重症病毒性肝炎肝炎病人皮肤瘀斑 八、并发症 肝内并发症多发生在HBV和(或)HCV感染, 主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝 肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、甲状 腺功能亢进、糖尿病、再生障碍性贫血、 溶血性贫血、肾小球肾炎、肾小管性酸中 毒、心肌炎等 重型肝炎并发症有肝性脑病、上消化道出 血、肝肾综合征、感染等九、辅助检查(肝功) 1.血清酶 ALT是判定肝细胞损害的重要指标。重型肝 炎出现胆-酶分离现象。AST在肝炎症时亦升高。 2.血清胆红素 血清胆红素是判定肝损伤程度的重要指 标之一。 3.血清蛋白 肝损伤严重时,白蛋白/球蛋白(A/G)比值下 降,甚至倒置。 4.PTA检测 PTA高低与肝损伤程度成反比。PTA 小于 40时提示肝损伤严重,是判断重型肝炎的重要依据, 也是判断其预后最敏感的指标。 九、辅助检查(病原学检查) 1.甲型肝炎 抗-HAVIgM阳性提示有HAV现症感染。抗 -HAVIgG为保护性抗体,阳性表示既往HAV感染。 2.乙型肝炎 表面抗原(HBsAg)与表面抗体 (HBsAb或抗HBs) HBsAg阳性表示有现症HBV感染 ,HBsAb阳性表示对HBV有保护作用,阴性说明对 HBV易感。e抗原(HBeAg)与e抗体(HBeAb或抗 HBe) HBeAg阳性是HBV复制活跃与传染性强的指标 之一,如持续阳性易转为慢性肝炎。HBeAb阳转表示 病毒复制减弱和传染性减低。核心抗原(HBcAg) 与核心抗体(HBcAb或抗-HBc) HBcAg是HBV的主 体,阳性是HBV存在的直接证据,但用一般方法不易在 血液中检出HBcAg。抗-HBcIgM阳性提示HBV现症感 染。HBV DNA 是病毒复制和传染性的直接标志。九、辅助检查(病原学) 3.丙型肝炎 抗-HCVIgM和抗-HCVIgG:抗- HCVIgM仅出现于丙型肝炎急性期或慢性活动期 。抗-HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。 HCV RNA阳性是病毒感染和复制的标志。 4.丁型肝炎 抗-HDVIgM阳性是现症感染的标志抗 体。 5.戊型肝炎 抗-HEVIgM或抗-HEVIgG为近期感染 的标记。十、治疗要点 1急性肝炎 休息、饮食,一般不需抗病毒治疗, 但急性丙型肝炎例外。 2慢性肝炎 适当的休息、合理的饮食和营养、心理 辅导、调节机体免疫、改善和恢复肝功能、抗病毒、 抗纤维化等治疗。 3重型肝炎 支持、对症疗法、促进肝细胞再生、 预防和治疗各种并发症。有条件可采用人工肝支持系 统、肝移植治疗。 4淤胆型肝炎 在护肝治疗的基础上,可试用糖皮 质激素。 5肝炎肝硬化 有脾功能亢进、门静脉高压时,可 考虑手术或介入治疗。十一、预防 1.控制传染源 2. 切断传播途经 3. 保护易感人群 主动免疫:易感者可接种甲肝疫苗、乙肝 疫苗 被动免疫:近期内有接触者可注射免疫球 蛋白十二、护理评估 1.询问健康史 2护理体检 3查阅辅助检查 4社会-心理资料 十三、主要的护理问题 1体温过高 与肝炎病毒感染有关。 2活动无耐力 与肝受损,能量代谢障碍有关。 3营养失调:低于身体需要量 与食欲下降、呕吐等有关。 4意识障碍:肝性脑病 与氨中毒、氨基酸比例失衡、假性神经 递质形成有关。 5肝肾综合征 与重症肝炎肝减毒能力下降,肾受损有关。 6出血 与肝功能下降有关。 7有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。 8潜在并发症:继发细菌感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征 等。 9有皮肤完整性受损的危险 与出血、胆盐沉着刺激皮肤引起瘙 痒有关。 10有传染感染的可能 与病原排出有关。 11焦虑、恐惧 与住院隔离、对病情不了解、病情严重、预后 不良等有关。十三、护理措施(生活护理) 1.隔离 甲型和戊型肝炎采取消化道隔离,乙型、丙型 和丁型肝炎采取血液-体液隔离及接触隔离。 2.休息 急性肝炎早期应卧床休息,慢性肝炎患者应劳 逸结合,活动期应卧床休息,静止期活动以不疲劳为度 。重症肝炎绝对卧床休息。 3.饮食 急性肝炎进食高糖、高维生素、低脂、易消化 、清淡、适合患者口味的饮食。慢性肝炎进食高糖、高 维生素、低脂、适量蛋白饮食,蛋白质重症肝炎进食高 糖、高维生素、低脂、无蛋白饮食,病情好转,逐渐增 加蛋白质的量。肝炎患者应禁酒、酒。 4.日常卫生 穿纯棉柔软、宽松的内衣裤,保持床单位 的清洁、平整、干燥,避免皮肤破损;每日用温水擦洗 皮肤,不用刺激性的肥皂和化妆品;及时剪短指甲,防 止抓破皮肤,如皮肤破损,要保持皮肤清洁,防止感染 ;瘙痒严重,可局部涂止痒剂或口服抗组织胺药。十三、护理措施 意识障碍的护理 密切观察生命体征、意识、瞳孔、尿量、出血倾向,并 及时准确记录出入液量 及时发现和消除诱因,如消化道出血、感染、电解质紊 乱 遵医嘱使用促肝细胞再生等药物 对兴奋、躁动的患者,做好安全防护措施,避免患者坠 床、外伤,必要时遵医嘱给予镇静处理十三、护理措施 出血的护理 观察出血部位有无增加及出血量、生命体 征,特别是血压 及时抽血定血型,并配血备用,监测血红 蛋白量及凝血功能 告知患者不要用手挖鼻孔、用牙签剔牙、 不要用硬牙刷刷牙,注射后局部至少压迫 1015min,以防出血 如出血,及时给予止血十三、护理措施 肝肾综合征的护理 对上消化道出血、感染等患者加强观察, 及时发现肝肾综合征 严格记录出入液量 及时留取血、尿标本检测尿常规、尿比重 、血尿素氮、肌酐、血清钾等,并了解检 测结果 正确使用利尿剂 必要时采取血液透析。十三、护理措施 继发感染的护理 注意观察体温、血象及其它感染征象 加强对感染的预防,保持室内空气的流通 ,减少探视,做好病室环境的消毒,防止
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