病毒性肝炎患者的护理林丽萍 教授一、定义、概述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的 一组全身性传染病。 按病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五型。 按临床特点分为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤胆 型肝炎、肝炎肝硬化等类型。 各型病毒性肝炎临床表现相似，主要以疲乏无力、食欲 减退、厌油食及肝功能损害为主，部分病例出现发热及 黄疸。 甲型和戊型主要经粪-口途径传播，主要表现为急性感 染，一般不会转变为慢性 乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播 ，可转变为慢性感染，部分病例可发展为肝硬化或肝细 胞癌。病毒性肝炎的危害全世界HBV感染者3.5亿 中国HBV感染者1.2亿 中国慢性乙型肝炎病人3000万 肝硬化累积5年发生率为8%20%，肝脏失代偿5 年累积发生率约为20% 代偿性肝硬化患者5年生存率约为8086%， 失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14% 35% 在已经确定的肝硬化患者中HBV相关肝细胞癌发 生率为2%5% 每年死于乙肝相关肝病及肝癌约5080万人二、病原学 HAV为RNA病毒，直径约2732nm，无包膜 电镜下可见实心和空心两种颗粒，前者为完整的 HAV，有传染性，后者为未成熟的不含RNA的颗 粒，具有抗原性，但无传染性。 HAV仅有一个血清型 只有一种抗原抗体系统，抗-HAV1gM是近期感染 的标志；抗-HAVIgG为保护性抗体 HAV对外界抵抗力较强，加热煮沸1001min才 能完全使之灭活，对紫外线、氯、甲醛等敏感。电镜下的HAVHBV DNA病毒 在电镜下有3种颗粒： 大球型颗粒，又称Dane颗粒，直径42nm，由包 膜和核心两部分组成。包膜内含HBsAg）、糖 蛋白与细胞脂质；核心内含DNA、DNAP、 HBcAg、HBeAg，是乙肝病毒复制的主体。 小球形颗粒及管形颗粒，为乙肝病毒空心包膜， 不含核酸，是不完整的乙肝病毒颗粒，无感染性 。 HBV对外界抵抗力很强，紫外线照射及一般浓度 的化学消毒剂均不能使之灭活，对0.2%苯扎溴 铵及0.5%过氧乙酸敏感，煮沸10010min或高 压蒸汽消毒可被灭活。电镜下的HBVDane颗粒管形颗粒小球形颗粒Dane颗粒模式图 DNAPDNA HBsAg HCV RNA病毒 抗HCV不是保护性抗体，有1gM和1gG两 型，抗HCV 1gM持续阳性，提示体内病毒 持续复制，易转变为慢性。 HCV对有机溶剂敏感，10%氯仿可杀灭， 煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活HDV 是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒 直径3537nm的球状颗粒，需要在HBV的 辅助下才能进行复制 HDV只有一个血清型 HDVAg是HDV唯一的抗原成分 抗HDV不是保护性抗体。 HEV 戊型肝炎病毒 是直径2734nm的单股正链小RNA病毒， 电镜下为二十面体对称圆球形颗粒 生物学特性与HAV相似。HEV电镜图， 球状无包膜，呈晶格状排列 三、流行病学1.传染源 甲型及戊型：急性期患者和隐性感染者 乙型、丙型、丁型：急性、慢性肝炎患者和病毒携带者 2.传播途径 甲、戊型肝炎主要经粪-口途径传播 乙、丙、丁型肝炎主要经血液体液及母婴传播 3.人群易感性 人类对各型肝炎普遍易感，感染后具有一定的免疫力 ，但各型之间无交叉免疫。 4.流行特征乙肝有地区差异，有性别差异，无明显的季节性 ，以散发为主 有 家庭聚集现象 婴幼儿感染多见四、发病机制 1.甲型肝炎 HAV大量增殖，使肝细胞受 到轻微破坏，随后机体的细胞免疫和体液 免疫作用使肝细胞进一步受损害。 2.乙型肝炎 通过一系列免疫反应导致肝细 胞病变 3.丙型肝炎 与HCV的直接杀伤作用、宿主 免疫因素、自身免疫、细胞凋亡有关 4. 丁型肝炎 表达产物对肝细胞有直接作 用五、病理1.急性肝炎 肝肿大，肝细胞变性，形成点、灶状坏死 ，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生。 2.慢性肝炎：主要病变为肝细胞变性和点灶性坏死，肝 小叶及汇管区内纤维组织增生，肝细胞再生结节形成 。 3.重型肝炎：急性重型肝炎肝体积明显缩小，包膜皱缩 ，重量减轻。肝细胞坏死严重而广泛，无纤维间隔形 成，亦无明显肝细胞再生。肝脏切面呈黄色，故称黄 色肝萎缩。 4.肝炎肝硬化 活动性肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不 清。静止性肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。 5.淤胆型肝炎 肝细胞内胆色素滞留、毛细胆管内胆栓形 成及汇管区水肿和小胆管扩张等病变六、病理生理 1黄疸 以肝细胞黄疸为主 2肝性脑病 血氨增高、氨基酸比例失调导致 脑功能障碍 3出血 多种凝血因子合成减少、肝硬化脾功 能亢进导致 4急性肾功能不全 肾缺血，内毒素血症等可 导致肾功能损害 5腹水 醛固酮分泌过多、利钠肾上腺糖皮质 激素减少、门静脉压力增高、低白蛋白血症、 淋巴液生成过多是 主要原因七、临床表现1.急性肝炎 分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎分为黄疸前期、黄疸期、恢复期 2 .慢性肝炎 分轻度、中度、重度 3.重症肝炎 表现为极度疲乏、严重消化道症状、神经精神 症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)、明显出血现 象。可出现肝臭、中毒性鼓肠、肝肾综合症等。黄疸迅速 加深，肝浊音界迅速缩小。可见扑击样震颤和病理反射。 肝功能异常，多数患者出现胆-酶分离现象，凝血酶原时 间(PT)显著延长及凝血酶原活动度(PTA)明显降低(40) 4.淤胆型肝炎 5.肝炎肝硬化病毒性肝炎病人巩膜黄疸病毒性肝炎病人皮肤黄疸 慢性肝炎病人肝掌 慢性病毒性肝炎肝炎病人蜘蛛痣 慢性乙肝病人肝腹水及腹壁静脉显露 慢性乙肝病人肝腹水 重症病毒性肝炎肝炎病人皮肤瘀斑 八、并发症 肝内并发症多发生在HBV和(或)HCV感染， 主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝 肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、甲状 腺功能亢进、糖尿病、再生障碍性贫血、 溶血性贫血、肾小球肾炎、肾小管性酸中 毒、心肌炎等 重型肝炎并发症有肝性脑病、上消化道出 血、肝肾综合征、感染等九、辅助检查（肝功） 1.血清酶 ALT是判定肝细胞损害的重要指标。重型肝 炎出现胆-酶分离现象。AST在肝炎症时亦升高。 2.血清胆红素 血清胆红素是判定肝损伤程度的重要指 标之一。 3.血清蛋白 肝损伤严重时，白蛋白/球蛋白(A/G)比值下 降，甚至倒置。 4.PTA检测 PTA高低与肝损伤程度成反比。PTA 小于 40时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据， 也是判断其预后最敏感的指标。 九、辅助检查（病原学检查） 1.甲型肝炎 抗-HAVIgM阳性提示有HAV现症感染。抗 -HAVIgG为保护性抗体，阳性表示既往HAV感染。 2.乙型肝炎 表面抗原（HBsAg）与表面抗体 (HBsAb或抗HBs) HBsAg阳性表示有现症HBV感染 ，HBsAb阳性表示对HBV有保护作用，阴性说明对 HBV易感。e抗原（HBeAg）与e抗体（HBeAb或抗 HBe) HBeAg阳性是HBV复制活跃与传染性强的指标 之一，如持续阳性易转为慢性肝炎。HBeAb阳转表示 病毒复制减弱和传染性减低。核心抗原（HBcAg） 与核心抗体（HBcAb或抗-HBc） HBcAg是HBV的主 体，阳性是HBV存在的直接证据，但用一般方法不易在 血液中检出HBcAg。抗-HBcIgM阳性提示HBV现症感 染。HBV DNA 是病毒复制和传染性的直接标志。九、辅助检查（病原学） 3.丙型肝炎 抗-HCVIgM和抗-HCVIgG：抗- HCVIgM仅出现于丙型肝炎急性期或慢性活动期 。抗-HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。 HCV RNA阳性是病毒感染和复制的标志。 4.丁型肝炎 抗-HDVIgM阳性是现症感染的标志抗 体。 5.戊型肝炎 抗-HEVIgM或抗-HEVIgG为近期感染 的标记。十、治疗要点 1急性肝炎 休息、饮食，一般不需抗病毒治疗， 但急性丙型肝炎例外。 2慢性肝炎 适当的休息、合理的饮食和营养、心理 辅导、调节机体免疫、改善和恢复肝功能、抗病毒、 抗纤维化等治疗。 3重型肝炎 支持、对症疗法、促进肝细胞再生、 预防和治疗各种并发症。有条件可采用人工肝支持系 统、肝移植治疗。 4淤胆型肝炎 在护肝治疗的基础上，可试用糖皮 质激素。 5肝炎肝硬化 有脾功能亢进、门静脉高压时，可 考虑手术或介入治疗。十一、预防 1.控制传染源 2. 切断传播途经 3. 保护易感人群 主动免疫：易感者可接种甲肝疫苗、乙肝 疫苗 被动免疫：近期内有接触者可注射免疫球 蛋白十二、护理评估 1.询问健康史 2护理体检 3查阅辅助检查 4社会-心理资料 十三、主要的护理问题 1体温过高 与肝炎病毒感染有关。 2活动无耐力 与肝受损，能量代谢障碍有关。 3营养失调：低于身体需要量 与食欲下降、呕吐等有关。 4意识障碍：肝性脑病 与氨中毒、氨基酸比例失衡、假性神经 递质形成有关。 5肝肾综合征 与重症肝炎肝减毒能力下降，肾受损有关。 6出血 与肝功能下降有关。 7有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。 8潜在并发症：继发细菌感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征 等。 9有皮肤完整性受损的危险 与出血、胆盐沉着刺激皮肤引起瘙 痒有关。 10有传染感染的可能 与病原排出有关。 11焦虑、恐惧 与住院隔离、对病情不了解、病情严重、预后 不良等有关。十三、护理措施（生活护理） 1.隔离 甲型和戊型肝炎采取消化道隔离，乙型、丙型 和丁型肝炎采取血液-体液隔离及接触隔离。 2.休息 急性肝炎早期应卧床休息，慢性肝炎患者应劳 逸结合，活动期应卧床休息，静止期活动以不疲劳为度 。重症肝炎绝对卧床休息。 3.饮食 急性肝炎进食高糖、高维生素、低脂、易消化 、清淡、适合患者口味的饮食。慢性肝炎进食高糖、高 维生素、低脂、适量蛋白饮食，蛋白质重症肝炎进食高 糖、高维生素、低脂、无蛋白饮食，病情好转，逐渐增 加蛋白质的量。肝炎患者应禁酒、酒。 4.日常卫生 穿纯棉柔软、宽松的内衣裤，保持床单位 的清洁、平整、干燥，避免皮肤破损；每日用温水擦洗 皮肤，不用刺激性的肥皂和化妆品；及时剪短指甲，防 止抓破皮肤，如皮肤破损，要保持皮肤清洁，防止感染 ；瘙痒严重，可局部涂止痒剂或口服抗组织胺药。十三、护理措施 意识障碍的护理 密切观察生命体征、意识、瞳孔、尿量、出血倾向，并 及时准确记录出入液量 及时发现和消除诱因，如消化道出血、感染、电解质紊 乱 遵医嘱使用促肝细胞再生等药物 对兴奋、躁动的患者，做好安全防护措施，避免患者坠 床、外伤，必要时遵医嘱给予镇静处理十三、护理措施 出血的护理 观察出血部位有无增加及出血量、生命体 征，特别是血压 及时抽血定血型，并配血备用，监测血红 蛋白量及凝血功能 告知患者不要用手挖鼻孔、用牙签剔牙、 不要用硬牙刷刷牙，注射后局部至少压迫 1015min，以防出血 如出血，及时给予止血十三、护理措施 肝肾综合征的护理 对上消化道出血、感染等患者加强观察， 及时发现肝肾综合征 严格记录出入液量 及时留取血、尿标本检测尿常规、尿比重 、血尿素氮、肌酐、血清钾等，并了解检 测结果 正确使用利尿剂 必要时采取血液透析。十三、护理措施 继发感染的护理 注意观察体温、血象及其它感染征象 加强对感染的预防，保持室内空气的流通 ，减少探视，做好病室环境的消毒，防止