资源预览内容
第1页 / 共32页
第2页 / 共32页
第3页 / 共32页
第4页 / 共32页
第5页 / 共32页
第6页 / 共32页
第7页 / 共32页
第8页 / 共32页
第9页 / 共32页
第10页 / 共32页
亲,该文档总共32页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
重症肺炎护理查房重症医学科 副主任护师韦凤新2013年1月18日概述 l重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它 系统明显受累的表现,是临床常见的急危重症之一。l目前,肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症 的一种类型l应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 肺炎的原因 l 肺炎是肺实质的急性炎症,引起肺炎的原因 很多,最常见的包括感染、化学、物理和免疫 原性损伤。 病因l常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感 染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球 菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏 阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。 病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。肺炎的分类 l按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立 克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏 性、放射性和化学性肺炎等。 并发症l随着抗生素的广泛应用,病原菌发生了很大的 变化,同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎 、呼吸窘迫综合征等 病理生理 l病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁 充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿,管腔狭窄,从而影 响换气和通气,导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可 产生呼吸衰竭。由于病原体作用,重症常伴有毒血症, 引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及 毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列 症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 l1、症状:病初期可有发热,咳嗽,流涕等上呼吸道感 染症状,也可突发寒战、高热可达3940,铁锈色痰 l胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎 常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者 出现嗜睡和烦躁,亦可发生昏迷.l2、体征:早期体征不明显,呼吸浅、快、严重时出现 呼吸急促,三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫; 肺部可闻 到中、小湿罗音 诊断标准l3 、实验室检查: 特异检查: (1)血常规 (2)痰液检查 (3)胸部X线检查 常规检查:尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、 肺功能检查等 治疗原则 l早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 基本资料l患者5床,柏应文,男性,42岁,布衣族, 中学文化,务农,已婚,育男女。主诉咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。现病史患者天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧, 体温未测,1月13日拟“重症肺炎、感染性休克、 呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊,急性痛苦面 容,全身紫绀,呼吸急促,面罩吸氧,两肺可及 广布痰鸣音及湿罗音,腹平软,双下肢无浮肿, 四肢肌力正常,小便有失禁,大便未解. T37.5 (腋温)P:136次/分、R;30次/分、BP: 105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L现病史l入院后医嘱予特级护理,禁食,行气管插管辅助通气: 压力Simv模式、压力25、PEEP15、氧浓度100%、 F18次/分, 血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针 200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太 尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激 素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功 能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等 处理。既往史l患者10年痛风,不规 律用药,2006年发现“ 乙肝”自行服用中药。 否认药物过敏史。心理社会史l家庭关系和睦, 夫妇和睦,子女 孝顺,邻里关系 良好。主要的护理诊断l气体交换受损l体温偏高l语言沟通障碍l知识缺乏l营养失调:低于机体需 要量l排尿异常-留置导尿lPC:感染, 皮肤完整性 受损的危险.护理措施1、病情观察: 打开深静脉通道:扩充血容量 、纠正酸中毒 、使 用血管活性药物 、护胃药、糖皮质激素 、抗感染 药物等治疗,随时检测、评估病人意识、生命体 征、皮肤、粘膜、尿量的变化,观察有休克症状 有无好转、病情有无专归。注意痰液的色、质、量变化。 密切观察各种药物作用和副作用。护理措施2、环境的调整:保持病室环境舒适,空 气流通,适宜的温湿度,温度以22 24为宜,相对湿度以50%60%为 宜。注意患者保暖,以免着凉。尽量使 患者安静,避免各种突发性噪音。 护理效果: 血压、血糖情况l1月13日至18日(今日)9:00,多巴胺泵速从20mL/h调 到9mL/h; 从今日9:00至18:00泵速调到5mL/h,维持 血压88-136/45-74mmHg.l1月13日到今日,一直间断使用胰岛素40u+ NS34ml静脉 泵入控制血糖,但血糖控制不理想,时高时正常,16:00 泵速调到8mL/h,血糖值仍为18.6mmoL/L3、气体交换受损:与气道内粘液的堆积、肺部感染等因 素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关 预期目标:病人的呼吸顺畅l1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难 ,有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分 类计数、动脉血气分析值,注意有无异常改变。l2)保持病室温湿度适宜,避免病人受凉。l3)床头抬高30。加强翻身拍背q2h,口腔护理每天4次。l4)及时监测生命体征的变化,注意SaO2的变化。l5)有效氧气吸入,根据病情需要气管插管。l6)遵嘱予抗炎祛痰治疗,听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。 保持呼吸道通畅,及时清除痰液。评估痰的色、量、质及 痰的实验室检查结果,并正确留取痰液检查标本。气体交换受损的护理效果评价:l1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧 5L/min, 21:30拔气管插管,改面罩吸氧5L/min ,17日20:00改鼻塞吸氧5L/min,今日,患者 呼吸平稳,两肺可闻及少量湿罗音,痰多,但 能咳出 SpO291-96%。l痰培养(1月16日) :未培养出致病菌效果评价:血气分析情况l血气分析(13日)04:40:PO2:98mmHg,PCO2:32.5mmHg, PH:7. 373。l血气分析(14): PO2:76mmHg,PCO2:27.7mmHg,PH: 7.542。 WBC:13.58109/L CRP315.lmg/L,与感染有关。l血气分析(15): PO2:74mmHg,PCO2:26mmHg,PH:7.44。 WBC:5.88109/Ll血气分析(16): PO2:101mmHg,PCO2:30mmHg,PH:7.31 。 WBC:13.54109/L,血象偏高,与感染有关l血气分析(17): PO2:82mmHg,PCO2:39.6mmHg,PH:7.28 。 WBC:13.92109/Ll血气分析(18): PO2:120mmHg,PCO2:42.7mmHg,PH: 7.357。 WBC:22.10109/L4、体温高:与细菌引起肺部感染有关 预期目标:病人体温正常l1)评估病人体温偏高的早期症状和体征。Q4h测量体温 、脉搏和呼吸,突然升高或骤降时,随时测量记录。l2)卧床休息,以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成,以保证病人有足够的休息时间 。l3)及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。l4)病人寒战时注意保暖;高热时物理降温;大量出汗时 及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤的清洁干燥。l5)遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗 效和毒副作用。效果评价: 体温、脉搏、呼吸情况l1月13日入院到14日,体温37.5-38.1,15日至 今体温正常l1月13日入院14日18:00脉搏70-120次/分,14日 19:00后至今日18:00脉搏52-80次/分l1月16日19:00停用呼吸机后患者呼吸逐步好 转,今日呼吸平稳,16-22次/分效果评价:l脑+胸+腹部CT(1月13 日):1、两侧肺炎,2 、脂肪肝,肝硬化?余 未见异常。l胸CT(1月17日):病 灶无进展l心电图:窦性心律lX线(1月13日) 5、语言沟通障碍:与气管插管有关l1)评估患者的意识状态,待患者意识 转清后,做好必要的解释,使病人了解 行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避 免危险。l2)向患者介绍简单的沟通方法。l效果评价:清醒后能理解、配合治疗护 理。6、知识缺乏:缺乏疾病防治知识l1)评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知 识的能力。l2)向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身 体,尤其要加强耐寒锻炼.l3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗 酒等诱发因素,预防上呼吸道感染。l4)向患者及家属解释导尿的需要。 效果评价:病人理解、配合。7、营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标:病人保持良好的营养状态l1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。l2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。l3)保证每日的输液量。l4)意识清楚后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐 进。l效果评价:病人已经能进食半流质饮食。8、排尿异常-留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能 力改善。l1)留置导尿后,妥善固定留置导尿管,保证其有 效引流。l2) 会阴消毒每天2次。l3) 注意观察小便的性质,颜色,量等的变化。l4) 每周做好尿培养。l5)定时开放导尿管,训练膀胱括约肌的控制力。 今日15:30给拨出尿管后病人未能自行排尿,经反复 诱导后于22:30能排出.9、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 预期目标:皮肤完整无破损l1)置气垫床,保持床单位干燥整洁。l2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。l3)进高蛋白高维生素富热量食物。l4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。l5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。l效果评价:病人全身皮肤完好。谢谢!
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号