病例病例1.1.入院患者：入院患者： 男男 5757岁岁 汉族汉族出生地：安徽省出生地：安徽省患者主诉：于6天前因“胸部被撞”而在上海市武警总队医院 行PET/CT等检查时发现“右肺占位性阴影”，伴有轻度低热等症 状；不伴有胸闷、气促和胸痛等。未行特殊诊治，我院门诊拟诊 为“右肺肿块”而收治住院。我院于2012-07-31胸片提示“双肺纹理增多 ，右下肺外带团块片状影，心影饱满，主动脉 硬化”2012-08-02胸部增强CT提示“右肺下叶占位， 慢性炎性疾病可能大，肿瘤不完全除外”手术探查：手术探查：右侧胸腔见肿块位于右肺下叶前基底段，呈梭形软右侧胸腔见肿块位于右肺下叶前基底段，呈梭形软 组织肿块，大小约组织肿块，大小约3.0cm2.0cm3.5cm3.0cm2.0cm3.5cm，边界部分，边界部分 清晰，质稍硬。将右肺下叶向前牵开，借助直线切清晰，质稍硬。将右肺下叶向前牵开，借助直线切 割吻合器楔形切除右肺下叶包含肿块的肺组织。割吻合器楔形切除右肺下叶包含肿块的肺组织。术中送检肿块实体组织冰冻病理术中送检肿块实体组织冰冻病理(1318/12)(1318/12)提示：提示：“ 慢性支气管炎伴支气管扩张症，见肉芽肿性炎及其慢性支气管炎伴支气管扩张症，见肉芽肿性炎及其 散在钙化小体散在钙化小体”。病理诊断：病理诊断：右肺下叶炎性假瘤伴支气管扩张症。右肺下叶炎性假瘤伴支气管扩张症。讨论讨论肺炎性假瘤特点肺炎性假瘤特点：多有呼吸道感染史，程较长、进展缓慢、：多有呼吸道感染史，程较长、进展缓慢、 肿物可长时间无改变。肿物可长时间无改变。 临床表现临床表现：咳嗽，咯痰。胸闷、胸痛、咯血少见，无转移或：咳嗽，咯痰。胸闷、胸痛、咯血少见，无转移或 无周围器官受侵犯的表现，多无骨关节病变，痰脱落细胞无周围器官受侵犯的表现，多无骨关节病变，痰脱落细胞 学检查学检查-阴性阴性，纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检查-炎症表现。炎症表现。 影像学影像学：肺周边孤立结节影。边缘多不整齐、大小不等、病：肺周边孤立结节影。边缘多不整齐、大小不等、病 灶可有浅毛刺、分叶、钙化和空洞。邻近的壁层胸膜可有灶可有浅毛刺、分叶、钙化和空洞。邻近的壁层胸膜可有 增厚。增厚。 增强增强CTCT薄层扫描薄层扫描：病灶内：病灶内无无肿瘤血管特征性肿瘤血管特征性即异性血管强即异性血管强 化征化征左上肺炎性假瘤。右肺上叶后段团块状炎性假瘤：术前诊断为周围型肺癌右肺上叶后段团块状炎性假瘤：术前诊断为周围型肺癌右肺上叶后段病灶中央区未见明显强化，实性区中等右肺上叶后段病灶中央区未见明显强化，实性区中等 度强化。度强化。炎性炎性肉芽肿肉芽肿形成的条件及机制形成的条件及机制1. 1.致病因子的存在致病因子的存在：长期存在慢性刺激长期存在慢性刺激慢性炎症慢性炎症2. 2.免疫反应免疫反应：以巨噬细胞为主（淋巴、浆、嗜酸细胞）的免疫以巨噬细胞为主（淋巴、浆、嗜酸细胞）的免疫 效应细胞向致病因子周围聚集效应细胞向致病因子周围聚集包绕成肉芽肿，同时释放多种包绕成肉芽肿，同时释放多种 细胞因子促发炎症反应。细胞因子促发炎症反应。3. 3.纤维母细胞和胶原纤维增殖纤维母细胞和胶原纤维增殖：将致病因子局限于肉芽肿将致病因子局限于肉芽肿 内，但过度的增殖反应和纤维化会影响器官的功能。内，但过度的增殖反应和纤维化会影响器官的功能。炎性炎性肉芽肿肉芽肿肺部常见病因及分类：肺部常见病因及分类：1.1.感染性感染性：细菌感染：结核、麻风、梅毒等细菌感染：结核、麻风、梅毒等真菌感染：隐球菌、曲菌、组织胞浆菌等真菌感染：隐球菌、曲菌、组织胞浆菌等寄生虫感染：肺吸虫、血吸虫、弓形虫等寄生虫感染：肺吸虫、血吸虫、弓形虫等 2.2.非感染性非感染性：异物性肉芽肿：缝线、石棉、金属粉尘等异物性肉芽肿：缝线、石棉、金属粉尘等 3.3.原因不明肉芽肿原因不明肉芽肿：结节病、结节病、WegnerWegner、朗格罕肉芽肿等、朗格罕肉芽肿等 4.4.胶原血管性肉芽肿胶原血管性肉芽肿：类风湿类风湿RARA、红斑狼疮、红斑狼疮SLESLE、硬化病、硬化病PSSPSS等等 5.5.无菌炎性反应肉芽肿无菌炎性反应肉芽肿：创伤组织反应、慢性肌化、过敏肺泡炎创伤组织反应、慢性肌化、过敏肺泡炎 等。等。 6.6.肿瘤性肉芽肿肿瘤性肉芽肿：上皮细胞性肉芽肿上皮细胞性肉芽肿-淋巴瘤中占淋巴瘤中占7.3-13.7%7.3-13.7%、3-7%3-7%肿瘤原发灶中见肉芽肿病变肿瘤原发灶中见肉芽肿病变精原细胞瘤精原细胞瘤常见的病理类型表现：常见的病理类型表现：n n炎性肉芽肿炎性肉芽肿：是致炎因子长期持续性刺激的迟发型变态反应，炎症：是致炎因子长期持续性刺激的迟发型变态反应，炎症 局部以巨噬细胞增生为主、境界清楚的结节状病灶。局部以巨噬细胞增生为主、境界清楚的结节状病灶。n n异物性肉芽肿异物性肉芽肿：进入机体组织的异物周围巨噬细胞、纤维母细胞、：进入机体组织的异物周围巨噬细胞、纤维母细胞、 异物巨细胞等包绕成肉芽肿，胞浆内常有吞噬的异物，很少有淋巴细异物巨细胞等包绕成肉芽肿，胞浆内常有吞噬的异物，很少有淋巴细 胞浸润。胞浸润。n n结核性肉芽肿结核性肉芽肿：干酪样坏死的类上皮细胞性肉芽肿，其构成中心向：干酪样坏死的类上皮细胞性肉芽肿，其构成中心向 外依次：干酪样坏死外依次：干酪样坏死-类上皮细胞类上皮细胞多核巨细胞多核巨细胞TT淋巴细胞及纤维母淋巴细胞及纤维母 细胞、胶原纤维等细胞、胶原纤维等n n结节病性肉芽肿结节病性肉芽肿：为非干酪样的类上皮细胞性肉芽肿，其构成中心：为非干酪样的类上皮细胞性肉芽肿，其构成中心 向外依次：中央多核巨细胞、类上皮细胞和少量淋巴细胞，类上皮细向外依次：中央多核巨细胞、类上皮细胞和少量淋巴细胞，类上皮细 胞可融合成郎格罕巨细胞，胞浆内易见舒曼小体胞可融合成郎格罕巨细胞，胞浆内易见舒曼小体周围为淋巴细胞浸周围为淋巴细胞浸 润，无干酪样坏死润，无干酪样坏死结节外围淋巴细胞环及纤维组织包绕的完整结节结节外围淋巴细胞环及纤维组织包绕的完整结节 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内互不融合结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内互不融合自自 行消散或致纤维化。行消散或致纤维化。病灶直径大于3cm；手术病理证实为周围型肺腺癌 病灶直径大于3cm；手术病理证实为左上肺炎性假瘤分别为同一病例同一层面的肺窗和纵隔窗。病灶直径 小于3.0cm，平扫CT值为42HU,30秒CT 增强值为23HU ，90秒CT增强值为31HU，180秒CT增强值24HU。手术 病理证实为周围型肺泡细胞癌左上肺舌段肺脓肿左上肺舌段肺脓肿右下肺外基底段肺脓肿右下肺外基底段肺脓肿左上肺中分化鳞癌左上肺中分化鳞癌CTCT动态增强扫描曲线图动态增强扫描曲线图右上肺炎性假瘤右上肺炎性假瘤CTCT动态增强扫描曲线图动态增强扫描曲线图肺癌动态增强扫描最高强化值开 始在18-44/S ,多在30-39/S ,平 均32/S ,在主动脉最高强化值的 同时或之后约6.0/S出现全部病例增强后CT值超过100 Hu,最 高达156HU。最高CT值和主动脉最高 CT值同时出现，分别为注射后26S、 28S、30S、32S、33S. 最高CT值出现 在注射后110S和122S,在主动脉最高 CT值后80S和76S,其主动脉最高CT值 分别在30S和46S出现炎性假瘤与周围型肺癌的动态炎性假瘤与周围型肺癌的动态CTCT值比较值比较病例病例2.2.入院患者入院患者 女，女， 26 26 岁岁 出生地：江苏省响水县出生地：江苏省响水县n n主诉主诉：半月前余无明显诱因间断出现：半月前余无明显诱因间断出现右侧肢体肿胀，疼痛明显，渐右侧肢体肿胀，疼痛明显，渐 进性加重，发作时伴肢体乏力，心悸进性加重，发作时伴肢体乏力，心悸；胸痛两次，休息后缓解。余无；胸痛两次，休息后缓解。余无 特殊。特殊。n n查体：皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及，两肺呼吸音清，全腹查体：皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及，两肺呼吸音清，全腹 软，软，上腹部及右下腹见手术瘢痕上腹部及右下腹见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉 曲张，腹部无明显压痛，无反跳痛，墨菲氏症（曲张，腹部无明显压痛，无反跳痛，墨菲氏症（- -），未及明显肿块），未及明显肿块 ，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-43-4次次/ /分，双下肢未见水分，双下肢未见水 肿，右手背较对侧肿胀。肿，右手背较对侧肿胀。n n于我院门诊查血常规（于我院门诊查血常规（09.0109.01）：）：WBC5.75*109/L,N66.5%,Hb109g/L;WBC5.75*109/L,N66.5%,Hb109g/L; 肌酐（肌酐（2012.09.012012.09.01）48mol/L48mol/L，淀粉酶，淀粉酶72U/L72U/L；n n胸部胸部CTCT（09.0309.03）提示：）提示：左肺占位，考虑良性，错构瘤可能性大；左肺占位，考虑良性，错构瘤可能性大；n n腹部腹部CTCT（09.0309.03）提示：）提示：胰头区囊性占位性病变，囊腺瘤可能，胰头区囊性占位性病变，囊腺瘤可能，建议建议MRIMRI检查；左肾小囊肿，脾大。检查；左肾小囊肿，脾大。n n为进一步治疗收入我院为进一步治疗收入我院。n n在胸腔镜引导下分别在腋前线；腋后线插入套管，插入内镜操作。在胸腔镜引导下分别在腋前线；腋后线插入套管，插入内镜操作。术中术中肿块位于左肺上叶舌段，质硬肿块位于左肺上叶舌段，质硬，大小约大小约3.0cm5.0cm4.0cm3.0cm5.0cm4.0cm。 利用缝合切割器切除病灶，并将其放入标本袋中经切口取出。利用缝合切割器切除病灶，并将其放入标本袋中经切口取出。n n术中冰冻病理提示术中冰冻病理提示“粘液细胞瘤可能粘液细胞瘤可能”。n n腹腔内广泛粘连，仔细分离粘连后在肝脏下，胃上间隙找到胰头，发腹腔内广泛粘连，仔细分离粘连后在肝脏下，胃上间隙找到胰头，发 现现胰头上包膜内一胰头上包膜内一2cm2cm大小占位，质硬大小占位，质硬，与周围无明显粘连。，与周围无明显粘连。n n术中冰冻提示术中冰冻提示交界性低度恶性肿瘤交界性低度恶性肿瘤，来源于神经和上皮。，来源于神经和上皮。n n最终病理最终病理(F2012-1599)(F2012-1599)：“左肺左肺”：软骨源性肿：软骨源性肿 瘤，软骨细胞增生活跃，做免疫病理标记增殖活瘤，软骨细胞增生活跃，做免疫病理标记增殖活 动性为动性为高分化软骨肉瘤。高分化软骨肉瘤。n n病理（病理（F2012-1568F2012-1568）：）：“胰头胰头”：肿瘤由圆形细：肿瘤由圆形细 胞构成，胞浆淡染，呈弥漫性结节状生长，考虑胞构成，胞浆淡染，呈弥漫性结节状生长，考虑 低度恶性。低度恶性。最终病理诊断（最终病理诊断（F2012-1568F2012-1568）：）：“ “胰头胰头”胃肠道胃肠道间质瘤，上皮样型。间质瘤，上皮样型。n n软骨肉瘤占恶性骨肿瘤的软骨肉瘤占恶性骨肿瘤的 16.1-25.8% 16.1-25.8% n n患者男女之比患者男女之比1.8:1 1.8:1 年龄分布年龄分布30-6030-60岁，岁，2020岁岁 以下少见以下少见 n n可发生于任何骨，好发于可发生于任何骨，好发于 髂骨、股骨、肋骨、肩胛髂骨、股骨、肋骨、肩胛 骨、肱骨骨、肱骨n n肺原发肉瘤占肺原发恶性肺原发肉瘤占肺原发恶性 肿物的肿物的0.1-0.5% 0.1-0.5% n n肺原发性软骨肉瘤极罕见肺原发性软骨肉瘤极罕见图图3 3：病理示肿瘤由两种组织构成，：病理示肿瘤由两种组织构成