麻醉中的呼吸管理河南省人民医院麻醉科 张加强 麻醉中保护性通气策略 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略 麻醉机在呼吸管理中的作用麻醉中保护性通气策略麻醉中保护性通气策略 每年全球约有2.5亿患者接受全麻 来源于重症监护通气策略 区别于ICU的保护性通气策略麻醉中保护性通气策略 小潮气量（68ml/kg） 气管插管后每30min肺复张 PEEP（68 cmH2O）肺复张：30 cmH2O的气道压力持续30s应用现状 联合使用肺复张发 和低VT通气策略可使接 受全身麻醉的患者受益 单独使用低VT通气策略反而导致患者出现 进行性肺不张，从而降低肺顺应 性影响肺 氧合作用 ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关 指南，正常肺功能患者还存在争议 保护性通气策略组潮气量68ml/kg，PEEP 68，每30min肺复张 非保护性通气策略组潮气量1012 ml/kg，PEEP 0吸入室温医用气体对患者的影响 气道干燥，痰液粘稠 影响病人气道黏膜的纤毛功能 术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低 术后肺部并发症（PPCs）的发生率 如何解决？ 湿热交换器（HME） 呼吸机安装加温模块效果如何？HME的效果 吸入气体的温度达 28 30 RH 100%，AH 28 mg H2O/L 回路管道中积水明显减少，但不能完全消失 吸入气体经过滤后颗粒物质和细菌减少加温模块的效果 吸入气体温暖湿润 回路管道中积水现象消失 无过滤效果全身麻醉与肺不张全身麻醉后的肺不张发病率几乎高达全身麻醉病人的 90%与麻醉方式（吸入或静脉）无关不张的肺组织最多可达 20%原因1.气道关闭后肺泡内气体被吸收2.肺组织受压迫3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432. 在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告: 瑞典乌普 萨拉大学Goran Hedenstierna教授的题目（麻醉与 肺：给氧有害吗）有90%的接受麻醉的患者都会 发生不同程度的肺不张，并可引发肺炎，2%-20% 非心脏手术患者术后会发生肺部并发症，对16.1 万例手术患者做了回顾研究发现，肺炎的发生率 1.5%，死亡率21%。 同样英国也做了相应的验证，方法是：患者术前 做肺的MRI，术后再做MRI发现肺不张的人员占 41%.麻醉与肺不张全麻保持自主呼吸全麻机械通气患者1. 气道关闭和肺泡内气体被吸收2. 压迫性肺不张（病态肥胖）3. 肺泡表面活性物质 麻醉药物影响肺泡表面活性物质 缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低Wollmer P, et al. Pulmonary clearance of 99mTc-DTPA during halothane anesthesia. Acta Anaes thesiologica Scandinavica. 1990; 34: 572-575.Otis DR, et al. Role of pulmonary surfactant in airway closure; a computational study. Journal of Applied Physiology 1993; 75: 1323-1333. 哪些因素促进肺不张的发生率增加吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张建议：术中减少肺不张的措施常规给氧去氮（FiO2 100%），增加插管安全性(合适的麻醉面罩)插管后 施行“肺复张手法” 降低吸入氧浓度至30 40%（空氧混合）避免长时间使用N2O（笑气） 术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP 采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（ 80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引麻醉期间PEEP的应用全麻患者应用PEEP 全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺 不张，但并不能改善气体交换 但对肥胖患者PEEP可改善气体交换 全身麻醉中常规应用存在争议 单肺通气期间常规应用PEEP对正常患者影响对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善单肺通气策略单肺通气我们担心的问题？ 单肺通气期间低氧血症1970年报道单肺通气期间低氧血症达40%，随着单肺通气技术的提高及新型麻醉药物（对HPV无抑制）的应用，已降至10%以下。 急性肺损伤（ALI）对患者有影响的ALI约7.9%，死亡率达25%40%如何让肺萎陷更好？ 双肺通气时吸入100%氧 双腔气管导管正确对位 保持气道通畅 开始单肺通气的同时胸腔开放 两项措施加速肺萎陷单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选） 需要气腹机吸引器吸引吸入气体和肺萎陷速度的关系别忘记 在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做 肺复张手法（Recruitment maneuver） Paw = 20 30 cmH2O，20s 可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张普胸外科手术中呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸侧卧位肺不张普胸外科单肺通气剖胸后双肺通气和单肺通气的比较传统单肺通气时机械通气的设置 FiO2 100% 潮气量8 10 mL/kg 调整呼吸频率，使PaCO2 40 mmHg 持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！单肺通气遇到的主要问题 非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）” 通气侧肺如果使用 大潮气量：气压伤和容量伤 ALI 小潮气量：肺不张或微小肺不张 高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加 低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤建议单肺通气时机械通气参数设 置呼吸参数建 议说 明潮气量4 6 ml/kg气道峰压 35 cmH2O气道平台压 25 cm H2O PEEP5 cmH2OCOPD 病人不加 PEEP呼吸频率12 bpm维持正常PaCO2，单肺通气时Pa- EtCO2通常增加1 3mmHgFiO250 100%双肺 50%，单肺 50 80%，发生低 氧血症后增加至 100%呼吸模式VC or PC在极易肺损伤的病人中使用PC模式从麻醉诱导到 OLV管理 麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能的高流 量，单肺通气前建议纯氧通气 气管插管后实施肺复张策略，30cm H2O持 续10秒 使用标准体重潮气量6-8 mL/kg PEEP 3-10 cm H2O单肺通气管理 OLV 潮气量 4-6 mL/kg of IBW PEEP 310 OLV开始吸入0.50.8氧，调整吸入氧浓度 维持SpO2 92-96% 肺复张手法的应用 peak pressure30 cm H2O Plateau pressure20 cm H2O)单肺通气管理 呼吸频率 12-16 次/分 PaCO2 维持在40-60 mmHg 正常的吸呼比I:E 1:2 限制性肺部疾病1:1-2:1 阻塞性肺部疾病1:4-1:6 七氟烷或静脉维持麻醉允许性高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合，可以预防伤口感染（这点还有待进一步研究）。 从单肺通气到拔管 实施单侧膨肺 应用最小的膨肺压力非肺叶切除30cm H2O，肺叶切除20 cm H2O 慢慢给予膨肺压力，3060秒使肺膨胀 尽量使用最小的吸入氧浓度Step-by-step clinical management of one-lung ventilation麻醉机在呼吸管理中的作用麻醉机肺功能监测给 麻醉医生的提示时间 开始时间 15分钟 36分钟肺静态顺应 性ml/H2O 50 48 36气道阻力cmH2O/L/S 16 17 19 气道压 15 15 18潮气量 460 460 450吸入/呼出氧气浓度 73/68 71/67 59/55呼出二氧化碳 34 30 28麻醉机的通气安全肺顺应性降低、气道压增加（在相同潮气量情况下）、 气道阻力增加、二氧化碳分压降低除了怀疑肌松药、麻醉深度外，是否可以有理由怀疑有 肺不张的情况发生？是否需要测量一下血液中的二氧化碳含量？当然这些参数没有引起当时医生的注意，同时也顺利的 完成了手术。关于肺功能监测是否有必要，是否也能取得一个共识？通气模式-肺的保护伞现在我们提倡人性化麻醉，追求患 者心里和生理共同的舒适感。而这 些高级通气模式的应用可以大大减 少术后并发症的产生，降低送入ICU 的比例，缩短了康复时间 ，保证了 患者的舒适感；下面我们先了解一 下这些通气模式。通气模式常规通气模式：PCV、VCV、 IMV， 同步支持模式：SIMV，SPCV 自主通 气模式：PSV，CPAP（HLM),MAN/SPONT 其他附加模式：PEEP, PAUSE, SIGH2014年ASA：Mode madness间歇指令通气（ IMV）n 定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。 n 以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度n 以压力切换方式实行指令通气。需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度IMV:两个呼吸周期内允许自主呼吸VCV(CMV)与IMVPawPawVCV(CMV)：两个呼吸周期内无自主呼吸压力控制通气的临床应用容量模式下的波形压力模式下的波形在同样输 出潮气量的情况下可以降低3-5cmH2O气道压PCV/VCV波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime压力控制的优缺点优优点 能够满足病儿需要的可变 流速 减少病儿呼吸功 肺泡快速充盈 改善气体分布，改善通气 血流比值，改善氧合 可控制气道压缺点 潮气量不稳，有赖于病 儿肺顺应性 若气道阻力及肺顺应性 发生变化，可致潮气量 不稳定及导致通气不足 或过度通气。综上，压力控制通气比较适合于小儿手术和气道压力 高的手术辅助通气模式在临床上的应用 概念：患者吸气用力时依靠气道压的降低（ 压力触发）或流量的改变（流量触发）来触 发，触发后呼吸机即按预设 潮气量（或吸气 压力）、频率、吸气和呼气时间 将气体传送 给患者。 应用关键是预设 触发灵敏度和潮气量要恰 当SIMV同步间歇指令通气临床应用n保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸 n合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机 n适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者触发窗 （Trigger Window） “工作-休息”两不误SIMV适用范围SIMV主要是在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。即：可以在麻醉诱导和复苏过程中使用。PSV压力支持的临床应 用 患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的 气道正压以克服吸气阻力和扩张