感染性疾病的药物治疗感染性疾病的药物治疗 及抗菌药物的合理使用及抗菌药物的合理使用20112011年年7 7月月主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点抗菌药物的分类及作用特点n n感染性疾病如何选择抗菌药物感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n临床案例分析临床案例分析一、一、 基本概念基本概念FF抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agentsantibacterial agents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。n n抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据 患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结 果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌 药。药。临床合理使用抗菌药物临床合理使用抗菌药物n n是指医务人员在预防、治疗疾病的过是指医务人员在预防、治疗疾病的过 程中，针对具体患者选用适宜的抗菌程中，针对具体患者选用适宜的抗菌 药物，采取适当的剂量与疗程，在适药物，采取适当的剂量与疗程，在适 当的时间，通过适当的给药途径用于当的时间，通过适当的给药途径用于 人体，达到有效预防和治疗疾病的目人体，达到有效预防和治疗疾病的目 的，同时减少细菌耐药、保护患者不的，同时减少细菌耐药、保护患者不 受或少受用药有关的损害。受或少受用药有关的损害。n n抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及 药物在人体内吸收、分布、代谢和排药物在人体内吸收、分布、代谢和排 泄等特点，同时要结合患者的生理、泄等特点，同时要结合患者的生理、 病理情况选择用药。病理情况选择用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药点选择用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订 卫生部抗菌药物临床应用指导原则二、抗菌药物的分类及作用特点二、抗菌药物的分类及作用特点机体药物病原菌关系机体药物病原菌关系病原微生物抗菌药物抗菌作用耐药性抗病能力致病作用不良反应体内过程机 体抗菌药的药效学特点抗菌药的药效学特点抗菌药抗菌药药效学特点药效学特点预测抗菌药预测抗菌药 疗效因素疗效因素 内酰胺类内酰胺类时间依赖性，时间依赖性， 无抗菌药后效应无抗菌药后效应MICMIC的持续的持续 时间时间氨基糖甙类氨基糖甙类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类浓度依赖性，浓度依赖性， 抗菌药后效应抗菌药后效应C CMAXMAX/MIC/MIC AUC/MICAUC/MIC糖肽类糖肽类时间依赖性，时间依赖性， 抗菌药后效应抗菌药后效应MICMIC的持续的持续 时间时间合理应用的要点合理应用的要点1. 1. 合理选用合理选用类别、品种类别、品种n n重症细菌感染，应猛击。重症细菌感染，应猛击。n n首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染 部位，推测可能致病菌，选用抗生素。部位，推测可能致病菌，选用抗生素。 2. 2. 合理使用合理使用给药方案给药方案 剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应， 并结合机体肝肾功能调整剂量。并结合机体肝肾功能调整剂量。 3.3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流， 支持治疗，包括营养支持，支持治疗，包括营养支持， 4.4.原发病的治疗。原发病的治疗。胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 N-乙酰胞壁酸前体消旋酶消旋酶 合成酶合成酶N-N-乙酰胞壁酸五肽乙酰胞壁酸五肽 N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶粘肽磷霉素磷霉素环丝氨酸 万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽 - -内酰胺类内酰胺类 N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类 药代动力学特点药代动力学特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他- -内酰胺类内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素阿齐霉素万古霉素万古霉素n n浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度 是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取 决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、 喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一 次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）n n时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于 血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的时间，即的时间，即 细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标关键指标TMIC TMIC 。- -内酰胺类、大环内酯类、内酰胺类、大环内酯类、 糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分一日量分 多次给予。多次给予。nintrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决 定,代代相传。 nacquired resistance获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代 谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。 这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。 ncross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从 未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性抗（耐）药性( (resistanceresistance) )细菌耐药性变异的趋势细菌耐药性变异的趋势 n n近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6 6个主要个主要 表现表现： （1 1）耐甲氧西林的金葡菌（）耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高）感染率增高 （2 2）凝固酶阴性葡萄球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引起感染增多）引起感染增多 （3 3）耐青霉素肺炎球菌（）耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围，包括）在世界范围，包括 许多国家和地区传播许多国家和地区传播 （4 4）出现耐万古霉素屎肠球菌（）出现耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）感染）感染 （5 5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRSPRS） 的出现的出现 （6 6）产生超广谱）产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变异）耐药细菌变异避免细菌耐药性的产生避免细菌耐药性的产生合理合理选选选选用抗菌用抗菌药药药药 足足够够够够的的剂剂剂剂量和量和疗疗疗疗程程必要必要时联时联时联时联 合用合用药药药药 有有计计计计划的划的轮换轮换轮换轮换 供供药药药药开开发发发发新的抗菌新的抗菌药药药药常用抗菌药物常用抗菌药物内酰胺类青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物1 1、青霉素类、青霉素类 青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素（广谱青霉素（ 指绿脓杆菌青指绿脓杆菌青 霉素）霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素青霉素类药物临床应用提示青霉素类药物临床应用提示n详细询问患者有无过敏史n用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml ，皮内注射0.050.1 ml）。n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾 上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后 重复给药1次，同时配合其他对症治疗。n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取 决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药 浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将 一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.51小 时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药 浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。2. 2. 头孢菌素类头孢菌素类n n抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶n n临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低n n过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛 第三代头孢菌素头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素头孢吡肟 第第1 1代头孢菌素代头孢菌素n n对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定n n对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的- -内酰胺酶内酰胺酶 不稳定不稳定n n主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些 革兰阴性菌感染。革兰阴性菌感染。 头孢氨苄（头孢氨苄（4 4号），头孢唑啉（号），头孢唑啉（5 5号），号）， 头孢拉定（头孢拉定（6 6号），头孢羟氨苄号），头孢羟氨苄第第2 2代头孢菌素代头孢菌素n n对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定n n抗菌谱较第抗菌谱较第1 1代为广代为广n n对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1 1代强代强n n对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性 差。差。n n头孢呋辛：头孢呋辛： 对多数对多数G+G+菌有较强抗菌作用，菌有较强抗菌作用， 对对G-G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障 ，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。n n头孢克罗头孢克罗：对对G+G+菌抗菌活性较头孢氨苄强菌抗菌活性较头孢氨苄强 ，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢 羟氨苄相仿羟氨苄相仿第第3 3代头孢菌素代头孢菌素n n对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳n n对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰