资源预览内容
第1页 / 共18页
第2页 / 共18页
第3页 / 共18页
第4页 / 共18页
第5页 / 共18页
第6页 / 共18页
第7页 / 共18页
第8页 / 共18页
第9页 / 共18页
第10页 / 共18页
亲,该文档总共18页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
护理文件书写要求及管理刘利含2015年3月为了提高护士在医疗护理活动过程中逐字、 逐时、逐日连续和及时分别记录的统一又一致的 对病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客 观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识, 规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。规 范护理文书书写。加强法律知识培训,提高医院 医疗护理文书书写质量。内容:1.护理记录书写要求2.体温单书写要求3.医嘱单书写要求4.危重患者护理记录书写要求5.手术记录书写要求6.病室交班报告体温单书写方法(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、 科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数 。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月 、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月 、日,其余只填日。如在6天中遇到新的年度或月份 开始时,则应填写年、月、日或月、日,用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分 娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止 。 如果在14天内做第二次手术,分子为第二次手术 后的天数,分母为第一次手术后的天数,如18(2)在4042之间的相应时间栏内,用红墨水笔 纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出 院等。转科由接收科室填写,并注明转入时间。(3)体温、脉搏、呼吸图的绘制:体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上 。口温用“”表示,腋温用“”表示,肛温用 “”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降 温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵 格内,以红“”表示,并用红虚线相连,下一次 体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35者 ,在35处画温度标记。测温时病人不在者,事后 要补测,并画在相应时间内。脉搏曲线的绘制:脉搏用红“”表示,两次脉搏 之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画 体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病 人,其心率用红“”表示,两次心率之间亦用红 直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。呼吸:在呼吸栏内用红笔上下交错填写,使用呼吸 机者,用表示,两次呼吸之间用红直线相连。(4)在34以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入 液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压 、药物过敏等内容。项目栏:若已注明计量单位名称,只填数字,不必 写明单位。大小便:失禁用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌 肠后排便一次,用“1/E”表示,假肛门者用。无 排便即写“0”。血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相 应栏内。只写数值,不写单位,住院期间按医嘱每 日测量12次,应及时记录。身高,体重:新入院、手术前及住院期间均需测量 体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地 活动者,应以“卧床”表示。身高用红色水笔填写在 相应日期前一小格中,体重写在后一小格内,均只 写数值不写单位。医嘱单书写规范及要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,应由执 业医师书写。是护士对患者实施治疗措施的客观依据 ,具有法律效应。医嘱单分为长期和临时医嘱单。 1.长期医嘱单书写要求: 长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱,需 按时执行,其有效时间在小时以上,直至医嘱停 止时为止。 ()医嘱应紧靠日期线书写或录入不得空格。 ()同一患者若有数条医嘱且时间相同时,只许在 第一行写明时间并签名。 ()长期备用医嘱(PRN),指有效时间在小时 以上,需要根据限定时间执行的医嘱,每执行一次后 ,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。此 项医嘱必须由医师停止时间后失效,(4)长期医嘱单超过页应及时整理,即在医嘱单 最末一项医嘱下面用蓝色水笔画一横线,线下正中 用蓝色水笔写“重整医嘱”,在日期、时间栏内写 明当天日期、时间。重整医嘱时,将前面正在执行 的各项有效的长期医嘱按原医嘱的起始日期和时间 顺序重新抄录在“重整医嘱”格以下。重整医嘱后 ,由经治医师核实,医师和护士共同签名。(5)手术、分娩、专科医嘱,应在医嘱单 的最后 一项医嘱下面用红色水笔画一横线,以示以前医嘱 一律停止。线下正中用蓝色水笔写“术后医嘱”、 “分娩后医嘱”、“专科后医嘱”。2.临时医嘱单书写要求:临时医嘱是指有效时间在24小时之内,一般执行1次 的医嘱。其中有的医嘱需即刻执行,部分医嘱在限 定时间内执行,如手术医嘱、检查医嘱等。(1)临时医嘱由医师直接书写或计算机录入到临时 医嘱单上。(2)必须由执行医嘱护士在执行者签名栏签名并注 明执行时间。(3) 特殊治疗项目或需要将治疗性医嘱转抄在 执行卡时,需俩人核对后方可执行,转抄护士与执 行护士度在医嘱执行卡上签名。(4)临时备用医嘱(s.o.s医嘱),仅在12小时内有 效。若在12小时内未使用,则由值班护士用红色水 笔在执行时间栏内标明“未执行”,并在签名栏内 用蓝色水笔签名。(5)各种药物过敏试验的医嘱,护士执行后应将结 果记录在该医嘱末端,阳性结果用红色水笔记录为 “(+) ”,阴性结果用蓝色水笔记录为“(-)” 并在此医嘱后注明皮试药物生产批号。执行护士在 执行时间栏内注明皮试执行时间,并在签名栏内签 名。(6)如因故未执行的医嘱,护士应在“执行时间” 栏内用红色水笔标明“未执行”,并用蓝色水笔在 签名栏内签名,其原因可在护理记录单中予以说明 。危重护理记录单书写要求 1.应用危重患者记录单,内容包括患者姓名、科室、 住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入 量、体温、脉搏、呼吸、血压、需检测的各项生理 指标、护理措施、效果及护士签名等,记录时间应 当具体到分钟。重症监护病房科根据其监护的特殊 需要设重症监护记录的单。 2.对危重患者根据病情变化随时记录,如病情稳定, 每班可以记录1-2次。 3.患者一旦发生病情变化,护士应准确记录病情变化 、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查 等时间,并根据相关转科的护理特点详细描述其生 命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性 阴性体征等,还应记录各种仪器检测指标以及检查 结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故 不能及时记录时,应在抢救后6小时内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时 间。 5 .准确记录出入量,入量包括每餐进的食物、饮水量 、输液量等,出量包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流量等。 6. 危重患者护理记录应有小结:小结内容包括患者生 命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情 变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结 记录时间7am7pm用蓝色水笔画横线总结12小时 出入量,在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼 要的记录12小时病情变化;7 pm7 am 用红色水 笔在其下画横线总结24小时出入量,在横线下病情 记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。住院患者病情报告书写要求病情报告书写内容和顺序:1.按报告的眉栏填写所列各项,及病房、年、月、 日、患者总数、各类人数(入院、出院、转入、转 出、手术、分娩、出生、病危、死亡)。2.先填写当日离去病房的患者(出院、转出、死亡 )。按顺序横式填写病床号、姓名、诊断、疾病转 归(治愈、好转、恶化)、离开病房时间、出院( 自动出院)或转出(转至某科)或死亡。例如5床 王丽急性阑尾炎手术后治愈于上午10点出院。后空 一行再新写入院患者。3.填写住入病房的患者,如新入院或转入(注明由 哪个医院、哪个科室转来)。4.填写本班重点患者(手术前、手术后、分娩、危 重及有异常特殊情况等患者)。5.填写与护理有关的特殊检查或功能试验。病情报告书写要求:1.报告书写者必须掌握本科疾病的有关知识,如发 病原因、病理生理变化、临床表现,治疗原则及护 理措施。2.必须深入病房了解病情,掌握在疾病过程中患者 对治疗、护理的身心反应及效果评价。3.书写报告要重点突出,简明扼要,要具有真实性 、准确性、逻辑性和全面性,要运用医学术语。4.填写报告首页,栏目要齐全,以后每页要写明日 期、页数、科室。要求字迹工整,语句通顺,不得 随意涂改,签名要工整、清楚、便于识别。5.白班报告用蓝色水笔书写,夜班报告用红色水笔 书写。6.危重患者用红色水笔在诊断下一行做“”符号 ,新入院(转入)、手术、分娩者在诊断下一行用 红色水笔分别写明“新”、“手术”、“分娩”字 样。7.写住院患者病情报告及护理记录时除描述上述不 同的病情外,还应阐述其处理措施及效果评价。
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号