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幽门螺杆菌(Hp)感染处理的意见分享消化内科 Hp感染诊 断治 疗消 化 不 良胃 癌如何诊断Hp感染?在哪些患者中进行 ?工 作 组 1: Hp 感 染 的 诊 断 根据研究人群及检测方法的不同,亚太 国家的Hp感染率为2090%(贫穷国家倾向 于感染率较高,发达国家则较低)。; 根据已经得到的证据,彻底根除后成人 Hp再感染不常见。在儿童再感染率可能 较高。Hp感染血清学检测尿素呼气试验(UBT)内镜活检尿素酶试验组织学诊断Hp培养非内镜方法 Hp感染的血清学检测被亚太地区基层医生和专家 们广泛使用: 血清学检测的有效性和实用性由特 定地理区域Hp感染的情况决定。所有用于Hp感染 的血液检测试验在其广泛应用前,需经两种或更多 种其他试验在当地进行有效验证,血清学试验的敏 感性和特异性至少要达到90%, 才可使用。 血清学检测是一种判定Hp感染根除的不合适试验 : Hp感染成功根除后,抗体滴度一般下降,但 其下降幅度和下降率变化很大,且不可预测。在一 些Hp感染完全根除的患者中,抗体滴度可能仍会升 高一年以上。血 清 学 检 测尿 素 呼 气 试 验( UBT ) 应该使亚太地区的医生更普遍地得到用于Hp感 染检测的尿素呼气试验(UBT)。(根据现有的证据,UBT的敏感性为9598%,特异 性为98100%)治疗后尿素呼气试验的敏感性和特异性与治疗前一样高,因此尿素呼气试验可作为治疗后Hp状态检测的可靠方法。 UBT本质上反应了Hp感染者当前的细菌状态。 UBT阳性提示Hp活动性感染。 同时或近期服用抗生素、含铋复方制剂或抑酸 药,均能降低UBT的敏感性。因此,推荐在用UBT 评估治疗后Hp状态时,应该延迟到治疗完成后至少 4周时进行。推荐停用质子泵抑制剂(PPI)4周 或更长时间后再进行尿素呼气试验使用PPI的患者UBT敏感性降低,因此在UBT 检测之前必须停止该治疗。患者行UBT检测前 停用PPI最佳时间长度的确定已被大会作为今 后研究的重点。当有上消化道内镜检查指征且 经济条件有限时,首选活检尿 素酶试验。活检尿素酶阴性患者应作Hp 感染的组织学试验。该试验对Hp感染高度特异,价格低廉 、可自制。 培养是一种不现实的诊断Hp感染的方法 ,应保留用于指导多次治疗失败患者的处 理决策(然而培养亦不是必须的,患者可 使用不同于原先的抗生素联合方案再次治 疗,而不必求助于培养和抗生素药敏) 。 必须建立地区中心以监测抗生素耐药性 。在确定抗生素耐药性时,琼脂稀释法被视为 金标准。除非有特殊情况,抗Hp感染治疗后没 有必要再检测(创伤性的)。任何UBT试验容易获得和费用 相对较低的地方,均可选其作 为治疗后的试验。 对所有治疗的胃溃疡(GU)或有并 发 症的十二指肠溃疡(DU)患者推荐 胃镜复查和活检。工作组2:Hp感染的治疗哪些患者需抗Hp感染治疗,何时治疗?怎样治疗 ? 所有Hp 感染的GU和DU患者,无论溃疡 活动或缓解,必须进行根除治疗。有溃疡 出血或穿孔史的患者也需治疗,本结论受 到Sackett A级证据支持。 在开始甾体类抗炎药物(NSAID)治疗 前,并不推荐对Hp感染进行常规检测和治 疗。 对既往有消化溃疡史者,推荐检查和治 疗Hp感染(证据级别为Sackett C级)。 需长期NSAID治疗,目前或近期有消化不 良史的患者推荐对消化不良进行适当检查, 如果证实Hp感染存在,治疗感染(证据基于 良好的临床实践)。 对消化不良进行恰当检查后,应对证实有 Hp感染的消化不良患者进行治疗(证据级 别为Sackett C级)。 推荐治疗早期胃癌切除术后患者的Hp 感染,支持它的证据级别为Sackett C级 。 推荐对低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织 (MALT)淋巴瘤患者治疗 Hp感染(证 据级别为Sackett C级)。淋巴瘤的组织 学诊断、分期和治疗必须在专家中心进行 。 不推荐对Hp感染患者的无症状配 偶和家庭成员,包括儿童进行治疗 。 对有家族性胃癌史的患者可进行 Hp感染的检测,若阳性则予以治疗 。 对长期用质子泵抑制剂治疗的胃食管 反流病患者进行Hp感染检测、若阳性给 予治疗作出肯定推荐的问题,目前缺乏 结论性的证据。这方面还需要更多的研 究。 恰当咨询后对要求治疗Hp感染 的患者予以治疗。Hp感染的治疗方案()标准剂量PPI+克拉霉素500mg+阿莫西林 1000mg,每日2次;()标准剂量PPI+克拉霉素500mg+甲硝唑 400mg,每日2次;()雷尼替丁枸橼酸铋(RBC) 400mg+克拉 霉素500mg+阿莫西林1000mg,每日2次;() RBC 400mg +克拉霉素500mg +甲硝唑 400mg,每日2次。以上方案必须服用7天。如果没 有克拉霉素,可考虑以下两种组 合中的一种:()标准剂量PPI+阿莫西林1000mg+甲 硝唑400mg ,每日2次,共7天;()胶体次枸橼酸铋120mg每日4次+甲硝 唑400mg每日2次+四环素500mg每日4次,共 14天;治疗失败后,其他合适的方案有: ()标准剂量PPI每日2次+胶体次枸橼酸 铋120mg每日4次+甲硝唑400mg 每日2次+四 环素500mg每日4次,共7天;工作组3:消化不良的处理 消化不良的定义是集中在上腹部的疼痛和不适 持续两周或以上,其程度足以使该患者去看医 生。 亚太地区的消化不良与世界其他地区一样常见 ,发生率为1020%,尽管确切的资料还有限。 不推荐对所有消化不良患者进行Hp感染的普查 。有关亚太地区非溃疡性消化 不良(NUD)发生率的资料 有限。NUD的诊断标准包括:1. 上消化道内镜检查正常;胃充血或糜烂被认为是 临 床无关的,因而未排除;2. 无临床上可疑的上消化道肿瘤;3. 没有胆道疾病的临床依据(如疼痛类型不是典型的 胆源性疼痛)。根据目前证据,NUD患者要在逐个 病例讨论的基础上考虑Hp感染治疗 。 依据特定国家的胃癌发生率,出 现一些需警惕的表现如体重减轻、 出血和贫血;在胃癌发生与年龄密 切相关国家中患者年龄达到临界值 ;以及有胃癌家族史的情况下,可 发现需行早期内镜检查的消化不良 患者。 对胃癌高发国家,推荐按以下图示处理消化不 良患者(该图示可作为胃肠科医生和基层医生 的指导)。未 经 调 查 的 消 化 不 良根据临床评估,排除胆 源性疼痛、返流、肠易 激综合征等年龄:警告性特征Hp检测(当地证实 有效、准确)阴性 阳性内镜检查经验治疗(抗分泌/促动力)失败NUD 疾病恰当治疗在胃癌低发国家,推荐按以下图示处理消化不 良患者(该图可作为胃肠科医生和基层医生的 指导)。 未 经 调 查 的 消 化 不 良根据临床评估,排除胆 源性疼痛、返流、肠易 激综合征等年龄:警告性特征Hp检测(当地证实 有效、准确)阳性 阴性内镜检查经验治疗(抗分泌/促动力)失败NUD 疾病恰当治疗根除 Hp成功 在一些Hp感染率超过70%的国家,当内镜检查无法得 到或费用承担不起时,推荐对消化不良患者按以下图 示 处理(该图示主要用于条件有限的非专业医生) 。未 经 调 查 的 消 化 不 良 (排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等)警告症状 能支付的抗酸分泌治疗(24周 )无临界年龄成功 失败无复发 复发Hp检测根除 Hp成功 失败转诊警告症状再次试验治疗工作组4:Hp和胃癌与其他地方一样,在亚洲人群中,Hp 感染是胃癌发生的一个危险因素。目前无令人信服的证据证明根除Hp感 染能逆转萎缩性胃炎和/或肠化。目前无足够的证据表明根除Hp感染能 降低胃腺癌的危险或防止其发生。vHp感染是低度恶性胃MALT淋巴瘤 的强危险因素(证据级别为 SackettC级)。vHp是肠型胃癌和弥漫型胃癌的危险 因素。v目前证据提示Hp感染不是胃贲门癌 的危险因素。v当前对Hp感染个体发生胃腺癌没有 可预测的指标。 亚太地区cagA阳性Hp感染率如此之高, 对此不能将cagA状态作为胃癌发生的有用标 志。 cagA(或vacA)状态的了解应当不影 响对胃癌的处理。未能获得有关亚太地区家族性胃癌的证据 。 没有令人信服的证据表明,在亚洲,早期胃 癌是一种不同的疾患。结肠镜检查(每周2.3.4下午)如需行无痛肠镜检查,需向麻醉科下手术预约单1.检查前一天开始低纤维饮食, 检查前一天 晚禁食或无渣流食,检查当天早晨禁食。2.检查当日6:00开始服用聚乙二醇电解质散。 方法: 3A剂+3B剂溶入500ml温水之中,2h 内服用3000-4000ml,直至清洁水样便(无痛 肠镜注意10时后禁水)3.服用期间多走动,如至检查前肠道准备仍不 理想,行清洁灌肠4.病人大便干燥,慢性便秘患者2-3天前服用 缓泻剂(乳果糖口服液、番泻叶等)
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