急性心衰治疗技巧及策略病例1 68岁男性，有高血压 史及吸烟史。突发腹 痛入院，诊断急性肠 梗阻。急诊手术成功 。术后给予禁食、补 液（4000-5000ml/d） 等治疗。第四天突发 气喘、端坐呼吸、咯 泡沬痰，面色灰白。最可能诊断急性左心衰？肺梗死？支气管哮喘？急性左心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：由于心脏结构/功能异常导致急性呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高 、肺部啰音等伴有血浆利钠肽的显著升高 常常危及生命，需要立即进行医疗干预急性心衰的流行病学 大于65岁患者住院的主要原因。 急性心衰预后很差。5住院病死率为35年病死率高达606个月再住院率约50%。急性肺水肿最严重的急性左心衰类型71慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等3急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象 ，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞， 急性舒张性左心衰竭急性心衰病因构成8心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感 染主动脉夹层围生期心肌病急性 心力 衰竭诱因急性心衰患者的临床特征许多急性心力衰竭患者：多数血压正常或升高，少数低血压多数患者有显著淤血的症状和体征2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM 急性心衰的院前和医院管理建议强调“最佳治疗时间”time-to-treatment必须尽早接受合理的治疗2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM 急性心衰的院前和医院管理建议 入院临床评估1. 首先判断（1）呼吸困难严重度（2）血压； （3）心律及心率； （4）体温，是否存在低灌注征象。 2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。 3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG 5.尽量避免导尿术。2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM 急性心衰的院前和医院管理建议急性心衰实验室检查 1.所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或 MR -proANP)以鉴别非心因性呼吸困难2.所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解 质、血糖和全血细胞计数3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。BNP和NT-pro BNP 诊断和鉴别诊断（类，A级） ： 评价严重程度和预后（类，A级）13急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 急性心衰的诊断标准：50岁以下，NT-proBNP450pg/ml50岁以上； NT-proBNP 900pg/ml75岁以上， NT-proBNP 1800pg/ml肾功能不全, NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP5000ng/L，短期死亡率高 NT-proBNP 1000ng/L，长期死亡率高肌钙蛋白（） 肌钙蛋白是检测心肌损伤和诊断MI 的首选生物标 记物，对判断预后具有重要价值 大部分急性心衰患者伴有c Tn升高。 TNT升高与急性心衰患者预后有关。14Eur Heart J. 2012 Sep;33(18):2252-7 J Am coll cardiol,2007,50,e1-157诊断依据肺不张体征基础心脏病心电图（ECG）呼吸困难X线胸片（CR ）咳嗽、咯血D-2聚合体胸痛肺部啰音脑钠肽（BNP）110mmHg可安全使用 SBP90-110mmHg应谨慎使用，可联合多巴 按或多巴酚酊胺硝普钠七种死法之四 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 滴速过快（病人家属嫌太慢）硝普钠七种死法之四 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 滴速过快（病人家属嫌太慢） 硝普钠静滴起效极快，瞬间达到血药峰值 浓度，但血压下降过快，易诱发心律失常 方法：最初1小时内，平均动脉压下降用 药前25%，2-6小时降至正常范围内即可硝普钠七种死法之四 使用输液泵控制速度0.5-10ug/kg/min 开始剂量0.5-10ug/kg/min根据疗效以 0.5ug/kg/min递增，常用维持量3ug/kg/min 如果达10ug/kg/min，10min后仍不能降低？ 1、失效2、假药3、停药！硝普钠七种死法之五 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用了一周硝普钠七种死法之五 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用了一周 氰化物中毒！ 不超过72小时！ 可静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠硝普钠七种死法之六 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用3天，死了 肾功能不全，药物半衰期延长，由肾脏排 泄，导致短期蓄积中毒硝普钠七种死法之七 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用2天，停药，死了 停药过快，前功尽弃，反跳了！ 根据血压变化逐渐减量硝普钠使用口决 三不要：不要与其他药物混合使用 不要滴速过快 不要停药过早 两必须：必须避光使用 必须监测血压 一最好：最好使用输液泵认识硝普钠 红棕色的结晶或粉末 一分钟起效 一分钟消失 指那打那 由红细胞代谢为氰化 物，在肝脏内代谢为 硫氰酸盐，由肾排泄氰化物中毒表现 中毒前兆：运动失调、视力模糊、谵妄、 眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳 鸣、气短 中毒或超极量：反射消失、昏迷、心音遥 远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色或变 蓝色、呼吸浅、瞳孔散大血管活性药物配置秘诀 体重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每 小时走Bml,那么药物使用剂量就是A*B/3 ug/kg/min血管活性药物配置秘诀50kg,配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml 2、加盐水35ml,配成50ml,每小时走3ml （B），剂量就是3（A）*3（B）/3=3 ug/kg/min3（A）*5（B）/3=5 ug/kg/minT1/2 2分钟， 5分钟起效， 持续5-10分钟血管活性药物配置秘诀参数A 药物种类剂量参数A公式多巴胺 多巴酚丁胺2ml/20mg 1ml/10mg3Kg*3mg/50ml肾上腺素 去甲肾上腺 素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油 硝普钠1ml/5mg 50mg0.6Kg*0.6mg/50ml硝酸甘油用法 起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min 不需要体重：安全，个体差异太大，公斤 体重可以忽略不计硝酸甘油用法 15mg加5%葡萄糖至50ml,2ml/h=10ug/min,基 本可以维持12-16小时不用续液体 不要连续24小时甚至48小时持续泵入，要 留一些时间给巯基恢复 安全方法：15分钟内按1ml/h泵入，如血压 无明显变化，调到2ml/h，安全又有效！多巴胺用法 0.5-2ug/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血管扩 张利尿 2-10ug/kg/min兴奋B1受体，心率血压升高 10-20ug/kg/min兴奋a受体，血压升高多巴胺：恒速泵用法 体重是X公斤，3X多巴胺加至50ml,以1ml/h 泵入速度就是1ug/kg/min 如60公斤，3x60=180mg多巴胺，加生理盐 水至50ml,以3ml/h，就是3ug/kg/min胺碘酮：万人迷 胺碘酮300mg加5%葡萄糖44ml 负荷量： 150mg加5%葡萄糖10ml,10min 维持量：10ml/h(1mg/min),6h后减量至 5ml/h(0.5mg/min） 不可用盐水（ph4.5-7) 5%葡萄糖（ph3.2- 6.5)胺碘酮（ph2.5-4) 总 结急性心衰的治疗原则及目标1、急性期治疗 纠正血液动力学紊乱改善心衰症状2、稳定期治疗病因及诱因的治疗避免复发3、出院前及长期治疗逆转心脏和血管的重构改善远期预后总 结5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择利尿剂： 为容量负荷过重患者一线用药 尽早静脉使用襻利尿剂血管扩张剂： 压力或容量负荷过重（收缩压 110mmHg）正性肌力药： 低血压、低灌注、低心排量4、所有患者必须查脑利钠肽 急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/mlThanks!