肺脓肿的诊断治疗肺脓肿的诊断治疗概述概述定义定义临床特点临床特点X X线线发病情况发病情况病因病因n n病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌， 包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%90%的的 患者合并有患者合并有厌氧菌厌氧菌感染。感染。n n常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化 脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假 单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也 可引起。可引起。基本概念基本概念需氧菌需氧菌：细菌：细菌具有具有完善的呼吸酶系统，能进完善的呼吸酶系统，能进 行需氧呼吸，需要分子氧作为受氢体以完成行需氧呼吸，需要分子氧作为受氢体以完成 氧化呼吸作用，在无游离氧存在的情况下不氧化呼吸作用，在无游离氧存在的情况下不 能生长，如结核杆菌。能生长，如结核杆菌。厌氧菌厌氧菌：细菌：细菌缺乏缺乏完善的呼吸酶系统，只能完善的呼吸酶系统，只能 进行无氧发酵，不但不能利用氧，游离氧对进行无氧发酵，不但不能利用氧，游离氧对 其还有毒性作用，只能在无游离氧的条件下其还有毒性作用，只能在无游离氧的条件下 生长，如破伤风杆菌。生长，如破伤风杆菌。兼性厌氧菌兼性厌氧菌：有需氧呼吸和无氧酵解两种功：有需氧呼吸和无氧酵解两种功 能，无论有氧无氧都能生存能，无论有氧无氧都能生存发病机理发病机理按感染途径分类按感染途径分类 吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 继发性肺脓肿继发性肺脓肿发病途径 病原菌吸入性： 厌氧菌80%、放线菌属支气管堵塞： 混合菌血源性： 葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、 阿米巴原虫原发肺感染并肺脓肿 ：结核杆菌、克雷白杆菌免疫低下者： 真菌等发病机理发病机理- -吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿vv基础病基础病：副鼻窦炎、扁桃体炎、齿槽溢：副鼻窦炎、扁桃体炎、齿槽溢脓、拔牙、扁桃体摘除术等脓、拔牙、扁桃体摘除术等 vv诱诱 因因：受寒、疲劳、醉酒、全麻、昏迷：受寒、疲劳、醉酒、全麻、昏迷胸、腹手术后。胸、腹手术后。vv约约22%29%22%29%无明确诱因，推测于睡眠无明确诱因，推测于睡眠 中不自觉吸入带菌分泌物有关。中不自觉吸入带菌分泌物有关。vv多为单发，部位与吸入时体位有关多为单发，部位与吸入时体位有关。发病机理发病机理- -血源性肺脓肿血源性肺脓肿qq身体身体其它部位其它部位感染灶菌栓（皮肤疖痈、感染灶菌栓（皮肤疖痈、 骨髓炎等）骨髓炎等）经血循环到达肺脏经血循环到达肺脏肺小肺小 血管栓塞、坏死，形成脓肿血管栓塞、坏死，形成脓肿qq常为两肺外野的多发脓肿常为两肺外野的多发脓肿qq致病菌：金葡菌多见致病菌：金葡菌多见发病机理发病机理- -继发性肺脓肿继发性肺脓肿 支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结 核空洞、某些细菌性肺炎核空洞、某些细菌性肺炎 支气管支气管异物异物阻塞：多见于小儿阻塞：多见于小儿 邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾 周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等波及周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等波及 到肺到肺病理病理 细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞， 肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿，继而肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿，继而 坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出 ，形成，形成有液平有液平的脓腔，空洞壁表面常有坏死的脓腔，空洞壁表面常有坏死 组织。波及胸膜可出现局限性胸膜炎或脓气组织。波及胸膜可出现局限性胸膜炎或脓气 胸。胸。 急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅，急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅， 大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁增厚，炎症大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁增厚，炎症 迁延迁延3 3个月个月以上形成慢性肺脓肿以上形成慢性肺脓肿临床表现临床表现n n症状症状：典型吸入性肺脓肿：典型吸入性肺脓肿继发性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿慢性肺脓肿慢性肺脓肿n n体征体征：与肺脓肿的大小和部位有关：与肺脓肿的大小和部位有关症状症状- -吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿n n起病急骤，全身乏力、多汗、食欲减退起病急骤，全身乏力、多汗、食欲减退n n高热高热 体温体温39403940度，抗生素治疗效差度，抗生素治疗效差n n咳嗽、咳痰，胸痛、气急咳嗽、咳痰，胸痛、气急n n病程病程710710天后脓肿腔溃破，与支气管相天后脓肿腔溃破，与支气管相 通，咯出大量脓臭痰（通，咯出大量脓臭痰（300500ml/d300500ml/d， 静置后分层静置后分层) )后体温下降后体温下降n n约约1/31/3病人有咯血病人有咯血症状症状- -血源性和继发性肺脓肿血源性和继发性肺脓肿n n血源性血源性肺脓肿多有原发病及原发病引起肺脓肿多有原发病及原发病引起 的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现， 经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰 量不多，极少咯血。量不多，极少咯血。n n继发性继发性肺脓肿症状取决于原发病。肺脓肿症状取决于原发病。n n慢性肺脓肿慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反 复发热复发热贫血、消瘦。贫血、消瘦。体征体征 与肺脓肿的大小、部位、分期有关与肺脓肿的大小、部位、分期有关病变小、位置深则无异常体征病变小、位置深则无异常体征 吸入性肺脓肿典型体征：吸入性肺脓肿典型体征：早期早期无异常无异常 体征，随病变体征，随病变 进展可出现进展可出现肺实变体征肺实变体征 ，脓肿腔形成可有空瓮音，病变累及胸，脓肿腔形成可有空瓮音，病变累及胸 膜有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。膜有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 血源性肺脓肿多无异常体征。继发性肺血源性肺脓肿多无异常体征。继发性肺 脓肿取决于原发病。脓肿取决于原发病。辅助检查辅助检查血常规血常规细菌学（痰、血、胸水）细菌学（痰、血、胸水）X X线线纤维支气管镜检查（诊治作用）纤维支气管镜检查（诊治作用）肺肺 脓脓 肿肿 早早 期期空空 洞洞 形形 成成正正 位位空空 洞洞 形形 成成侧侧 位位慢慢 性性 肺肺 脓脓 肿肿血血 源源 性性 肺肺 脓脓 肿肿诊断诊断n n病史对诊断有帮助病史对诊断有帮助n n畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯 血等血等n n血白细胞总数及中性粒细胞增高血白细胞总数及中性粒细胞增高n n结合典型结合典型X X线表现可诊断为急性肺脓肿线表现可诊断为急性肺脓肿n n血、痰等培养血、痰等培养鉴别诊断鉴别诊断细菌性肺炎细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌支气管肺癌 肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染鉴别诊断鉴别诊断- -细菌性肺炎细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎v口周疱疹vX线肺叶或肺段分布的实变阴影无空洞鉴别诊断鉴别诊断- -空洞型肺结核继发感染空洞型肺结核继发感染vv慢性病、病程长慢性病、病程长vv结核中毒症状结核中毒症状vvX X线空洞周围有条索、斑点及结节等多线空洞周围有条索、斑点及结节等多 形性改变的阴影形性改变的阴影vv痰中可查到结核菌痰中可查到结核菌鉴别诊断鉴别诊断- -支气管肺癌支气管肺癌 肺肺CTCT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等不张等 纤支镜下可见支气管腔有改变纤支镜下可见支气管腔有改变 空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平 痰中可查到瘤细胞痰中可查到瘤细胞鉴别诊断鉴别诊断- -肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染 无明显的全身中毒症状无明显的全身中毒症状 呼吸道症状轻呼吸道症状轻 X X线见空洞壁薄线见空洞壁薄 当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐 的囊肿壁的囊肿壁治疗治疗- -原则原则n n应用有效的抗生素积极抗菌应用有效的抗生素积极抗菌n n确切的痰液引流确切的痰液引流n n手术治疗手术治疗治疗治疗- -抗生素抗生素n n一般选用青霉素一般选用青霉素+ +丁卡丁卡n n对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、 克林霉素和甲硝唑等药物克林霉素和甲硝唑等药物n n抗生素如有效，宜持续抗生素如有效，宜持续8 81212周周左右，直至胸左右，直至胸 片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定 的残留纤维化。的残留纤维化。n n若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏 感试验结果选用有效抗菌药物。感试验结果选用有效抗菌药物。治疗治疗- -痰液引流痰液引流n n可缩短病程，提高治愈率。可缩短病程，提高治愈率。n n身体状况较好者可采取体位引流排痰。身体状况较好者可采取体位引流排痰。n n祛痰药或雾化吸入。祛痰药或雾化吸入。n n有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗吸引治疗。治疗治疗- -手术切除手术切除手术适应证：手术适应证：肺脓肿病程超过肺脓肿病程超过3 3个月，经内科治疗病变未见个月，经内科治疗病变未见 明显吸收，并有反复感染、咯血者。明显吸收，并有反复感染、咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗 效果不佳者。效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时怀疑癌肿阻塞时。