毒蛇咬伤的急救毒蛇咬伤的急救中山大学附属第一医院急诊科胡春林2013年5月内容提要n概述n发病机理n诊断和鉴别诊断n治疗一、 概述n毒蛇咬伤是农村常见病n全世界数十万人受伤/年n印度3040万人/年n我国10万人/年 死亡率5%10%n世界蛇类 2700种n 毒蛇600种 对人致命危害 200种n我国蛇类165种 毒蛇 10种中国十大名蛇n主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等竹叶青n通身绿色为主n分布我国南部，长江流域n咬伤症状相对较轻眼镜蛇n通身黑色为主，竖起，扁 颈n分布我国长江以南，性情 凶猛，能长时间对峙，喷 射毒液，但不主动袭击人n咬伤症状为伤口组织坏死 ，胸闷，高热，呼吸困难眼镜王蛇n通身黑褐色为主，竖起，扁 颈。分布我国南方。性情凶 猛，为毒蛇中体型最大的。 主动袭击，紧咬不放n症状为发病特急，很快死亡银环蛇n背面黑色，有许多白横纹 。分布长江以南n受惊时逃跑，但太近时会 张口咬人n伤口不肿、不痛，数小时 后全身瘫痪，呼吸停止金环蛇n背面黑色，有许多黄横纹n分布长江以南n中毒症状类似银环蛇蝮蛇n通身棕褐色为主，头大，三 角形n分布全国各地甚至生活于海 拔4000米的丽江雪山上n受惊时多逃跑，不主动袭击n症状发病凶，全身出血，伤 口剧痛、组织坏死尖吻蝮（五步蛇）n通身棕褐色为主，头 大，三角形，鼻子上 翘（看上去象叼个烟 头）n凶狠，主动袭击n症状发病凶，全身出 血，伤口剧痛、组织 坏死蝰蛇n通身棕褐色为主，头 三角形略长n受惊时，能长时间对 峙n症状类似五步蛇毒蛇的分类 毒蛇大致可分成三大类 1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等， 毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等， 毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝 血及心力衰竭3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼 镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性4. 肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇蛇毒的有效成份 1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用于神经系统，导致突触功能障碍 2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死 4凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成 5各种酶：可引起溶血和组织破坏毒蛇的外形特点n毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部 短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒 蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留 两排深而粗的牙痕n分为沟牙和管牙n是否有毒牙是最根本的区别二、蛇毒及致病机理n蛇毒20余种毒性蛋白质多种酶类蛋白类物质n蛋白质分子较大n微酸性或中性 含水50%75%n常温下易变性 丧失毒性n受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等 破坏n紫外线、X线、加热n被胰蛋白酶水解二、蛇毒及致病机理主要毒性成分n神经毒（银、金环蛇、海蛇）抗极化（箭毒样作用）阻断N终 板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作用 横纹肌麻痹） 循环毒素毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）1. 凝血素 促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使凝血酶原转为凝血酶2. 出血毒素 损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透性增加，血液外渗3. 溶血素 直接溶血4. 磷脂酶A 将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑磷脂，使红细胞溶解 5. 心脏毒素（细胞膜毒素）激 活作用部位作用部位凝血素凝血素n混合毒（蝮蛇）n蛇毒酶类（25种）卵磷脂酶A蛋白水解酶三磷酸腺苷酶透明质酸酶毒蛇毒腺排毒导管毒液机体淋巴管肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经血液n局部症状疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死n全身神经系统心血管系统血液系统MOF几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的LD50毒蛇 干毒量/次/（mg） LD50 mg/kg 眼镜王蛇 101.9 0.34 眼镜蛇79.70.53 银环蛇4.60.09 金环蛇27.52.4 蝰蛇44.41.6 蝮蛇41.42.0 五步蛇59.08.9 竹叶青5.13.3三、诊断与鉴别诊断1. 是否毒蛇咬伤？ 2. 毒蛇还是无毒蛇？ 3. 是哪种毒蛇？ 4. 有哪几种毒素？虫与毒蛇咬伤鉴别类别相似症状鉴别症状 蜈蚣剧痛，局部炎症，可有 组织坏死牙痕，伤口无麻木，全 身症状轻 蝎子局部痛，麻，吸收中毒 后肌肉紧张痛流泪，流涎蚂蝗伤口出血难止伤口痒，不痛，不肿， 无麻木，全身无反应 黄蜂局部痛，肿伤口无麻木，多个点状 ，休克，肾衰 毒蜘蛛剧痛，麻木，可有组织 坏死，肚痉挛无典型蛇咬伤痕类别毒蛇无毒蛇头部多呈三角形一般椭圆形尾部短钝或呈侧扁形长而尖细体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳体型粗而短，不均匀体型相称毒牙有无动态常盘团，爬行动作迟缓迅速性情凶猛胆小怕人毒蛇与无毒蛇的形态区别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇无毒蛇牙痕疼痛剧痛、灼痛不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血、淤斑、血泡出血或（）淋巴结肿大、触痛（）全身症状神经或血循毒或二者共存+ 毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别血循毒与神经毒类蛇咬伤区别血循毒类蛇咬伤：n局部症状明显n潜伏期短n发病急、来势猛n危险性大、死亡率高神经毒类蛇咬伤n潜伏期较长、易误诊n治疗及时、恢复快n一般无后遗症毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断 ）蛇毒是一种抗原 n酶联免疫分析法（ELISA）n放射免疫法n 胶乳凝集抑制实验盐 水患者局部吸取液稀释3倍1min 各格内 常见蛇种的诊断液 液58min 凝集（） 均匀混合（+）卵蛇种咬伤四、毒蛇咬伤的急救（一） 阻止蛇毒的吸收1.早期结扎n时间：35minn材料n部位n松紧度四、毒蛇咬伤的急救 2. 拔除毒牙 3. 冲洗伤口 4. 排除蛇毒n针刺排毒法n扩创排毒法n简易抽气吸毒器n火烙法n伤口塞药法n胰蛋白酶注射法n依地酸二钠注射法n依地酸二钠1020ml+0.5%普鲁卡因（二） 破坏蛇毒蛇毒血清治疗n种类：单价 双价 多价n精制抗蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头n注射用胰蛋白酶n 疗效 日本 死亡率 0.1% 美国 死亡率 0.21% 中国 3504例 死亡率0.4% 死亡率90%五、病因治疗五、病因治疗n变态反应 类过敏反应速发型反应 24h内迟发型反应蛇伤专科中西成药n南通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇n上海蛇药蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇银环蛇n广州蛇药散六、危重病人的救治急性呼吸衰竭n呼吸运动的动力问题n呼吸兴奋剂的应用早期、适量抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明0.51mg/次 im加兰他敏2.55mg im qdn激素n人工呼吸机辅助急性肾衰 早期n病因治疗n补充血容量n碱化尿液n利尿脱水六、危重病人的救治少尿或无尿n控制摄入量n离子交换树脂n透析疗法脑水肿n病因治疗n低温：重点、及时、够深、坚持n脱水n激素n改善脑代谢ATPCO-A细胞色素CFDP