上海交通大学六院南院 上海市奉贤区中心医院 乔增勇胸痛的鉴别诊断及诊治流程胸痛的临临床意义义胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸 部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相 一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大：胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人（19.2%）在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 急性胸痛的误诊急性胸痛的鉴别鉴别 与处处理对对策基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋 间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心 脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵 隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌 等 3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可 有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴 左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片，CT， MRI等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度急性胸痛的诊断思路部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理注意胸痛特点体格检查检查皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔 脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常：低血压和或颈静脉怒张 则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗 、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、 咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或 血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗 死突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管 炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛的特点与疾病辅辅助检查检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（64排CT ，胸痛三联 冠脉造影 肺 动脉造影 主动脉造影）、MRI等重要的辅辅助检查检查心肌损伤标记物肌红蛋白（2h) 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌 梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation (30min)Unstable AnginaMyocardial Infarction Non Qw MIQw MINon ST Elevation MI (CK-MB 2倍上限， cTnT 0.1 g/L)急性冠脉综合征心绞痛：疼痛部位在胸骨后或心前区及剑突下，可放射到左背、左肩、左上臂前内侧；因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发；疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感甚至刀割样疼痛；疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解；发病时可有心电图ST段压低和T波改变；心肌酶学无改变 急性冠脉综合征急性心肌梗死：胸痛性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，达数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图和酶学检查有相应的特异性改变。STEAMI(下壁）夹层动脉瘤：主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口冲入动脉壁内， 剥离管壁中层，形成假的腔隙急性：急性：2 2周内周内慢性慢性：超过两周DeBakey 分型： 急性主动脉夹层临床表现：长期高血压、Marfan综合征 ，胸背部刀割样、撕裂样疼痛 ，面色苍白,烦躁不安,大汗淋漓 累及邻近器官（冠脉，肾动脉等）。如不及时有效治疗，死亡率极高！ 临床诊断：超声心动图螺旋CT,CTA主动脉造影检查 急性主动脉夹层肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、 呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性 肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。ECG:SIQIIITIII肺栓塞（PE）PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。检验：D-dimer大于500g/L螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。危险因素：基础肺部病变史和突发气压改变。症状：严重呼吸困难，发绀和窒息感查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。治疗：立即穿刺负压引流张力性气胸食管破裂可形成急性纵隔炎和食管胸膜瘘，病情危重外伤病史、误食酸碱史、剧烈呕吐史，食道肿瘤剧烈胸痛食管碘油造影可发现及确定食管破裂部位食管镜检查,看到破口或出血可明确诊断胸穿抽出食物残渣或口服美蓝后抽出蓝色液体X线、CT示纵隔增宽或有积气,液气胸胸痛危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难 及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状 态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道胸痛患者就诊的5道门槛1.胸痛患者-有胸痛去医院！ 2.全科医生 3.急诊调度-呼120 4.救护车 5.医院-胸痛中心，ICU，CCU胸痛处理策略尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低 危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先 救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主，掌握全面资料胸痛处理策略诊断不清时一定要写待查，查体要仔细，全面，高 度警惕高危不典型胸痛（如AMI，主动脉夹层，肺 栓塞等）的诊断，必要时请相关科室会诊忌用强镇静剂、镇痛剂记得下病危作好沟通解释工作