血浆浆容量扩扩充药药广东东医学院附属医院麻醉科张张良清概 述概念血浆浆代用品，高分子化合物 胶体溶液或乳剂剂适当浓浓度近似或高于生理值值胶体渗透压压输输入血管后可在一定时间时间 内维维持或 血容量血浆浆容量扩扩充药药 (plasma expanders)常用扩扩容药药Crystalloid：时间时间 短暂暂、易 edemaBlood ：价格昂贵贵、不良反应较应较 多Colloid ：改善微循环环，不能完全替代血液补补充血容 改善微循 环环 血液稀释释共有的不良反应应类变态类变态 反应应 机体抵抗力 非特异性免疫 细细胞免疫、体液免疫 凝血障碍 凝血因子稀释释 分子大小、剂剂量高低有关 热热源反应应 制剂质剂质 量有关 肝功能障碍 转转氨酶一过过性升高理想血浆浆 容量扩扩充 药药条件？理想的血浆浆代用品的条件无毒性、无抗原性、无热热源性输输注后能在血管内适度存留较较易排除体外或在机体代谢谢有效剂剂量范围围内对对血液有形成分和凝血系统统无明显显干扰扰对对主要脏脏器无明显损显损 害对对机体内环环境平衡无明显显的不良影响性质稳质稳 定，在不同的温度下可长长期保存右旋糖苷（dextran）【体内过过程】肾阈值为肾阈值为 55，000，低右更易经肾脏滤过经肾脏滤过体内有效半衰期：低右6h，中右12h5070%经肾经肾 原型排出，其余经经肝代谢谢【药药理作用】1g血容量18ml， 凝血与分子量、剂剂量有关低右血小板+红细红细 胞聚集、 粘稠度、 凝血 酶微循环环 (microcirculation)临临床应应用与不良反应应【临临床应应用】临临床常用制剂剂：中右 70，000+低右 40，000 中右主要用于 hypovolemic shock，1gkg-1， 1.5gkg-1 低右还还用于预预防ARF、脂肪栓塞，血容增加明显显，持续续 时间时间 短1015mlkg-1/24h 【不良反应应】类变态类变态 反应应：停药药后即可消失 肾肾衰竭：RBF 易发发生，肾肾功能受损损慎用 凝血障碍：血小板 +出血性疾病禁用羟羟乙基淀粉 (hetastarch,HES)【体内内代谢谢 】 肾阈值肾阈值 分子量5000以上，注射后大部分经肾经肾 排除 少量从粪从粪 便排除，极极少量参与参与 代谢谢 三时时相：18%快速(2h) 17%中速(8.5h) 30%慢速(67h) 【作用机制】 平均分子量与扩扩容效果正相关 取代级级（MS）与循环环停留时间时间 正相关 国产产706带带血浆扩浆扩 容有限、抑制凝血，67ml/kg/d可引起肺水肿肿 Arieff AI, Chest, 1999 如液体负负荷6L/24 小时时，肺部并发发症 Christopherson I, Anesthesiology, 1993 急性超负负荷的盐盐水排出体外(22ml/kg需2天 ) 组织组织 水肿风险肿风险 Holte K et al, BJA, 2002胶体溶液-容量补补充 扩扩容效果好，增加血容量 快速恢复血流动动力学 输输入量少，组织组织 水肿肿少 增加心输输出量和DO2 过过敏 、价格比较较昂贵贵贺贺斯与明胶在术术中的扩扩容效力剖宫产宫产 手术术腰麻前扩扩容（n=90）Vercauteren et al, Brit J Anesth 19966% HESGelatinColloid Volume757913SAP 100mmHg818p0.05SAP 90mmHg310p0.05Ephedrine2.57.6p0.01万汶（6% HES 130/0.4）的扩扩容效果 (Waitzinger et al., 1998)hours贺贺斯与毛细细血管渗漏综综合征CLS (Capillary Leak Syndrome) 毛细细血管内皮细细胞损伤损伤 血管通透性间质间质 水肿肿如肺 泡水肿肿，气体交换换受限 组织组织 缺氧毛细细血管内皮细细 胞损伤损伤 恶恶性循环环 器官功能障碍 主要表现现：全身水肿肿、血液浓缩浓缩 、低蛋白血症 常见见于：严严重创伤创伤 、败败血症、ARDS、烧伤烧伤 、体循环环手术术、 再灌注损伤损伤 等高危手术术患者常见见!血管活性和炎性介质释质释 放 局部血管扩张扩张 ，毛细细 血管通透性增加 水肿肿，影响伤伤口愈合组织损伤导组织损伤导 致毛细细管渗漏组织细组织细 胞组织间组织间 隙毛细细血管细细胞内液组织间组织间 液血浆浆毛细细血管渗漏5%15%40%白蛋白漏出，胶体渗透压压降低，加重组织组织 水 肿肿毛细细血管渗漏现现象的危害创伤创伤 、烧伤烧伤 或感染造成的局部炎性改变变不能有效控制，将从局部扩扩展到系统统严严重时时，即发发生多器官衰竭导导致死亡动动物实验实验 表明贺贺斯（HES 250/130KD）可以减少CLSWebb AR. Crit Care Med. 1991 Mar; 19(3): 409-416.晶体液不适宜于扩扩充血浆浆容量 扩扩容效力低下(30%)+维维持时间时间 太短 须须大量输输入 大量输输入易导导致组织组织 水肿肿 不能真正改善全身微循环环的灌注，尤其是重要脏脏器 危重患者或大手术术患者发发生术术后器官衰竭机会R 低血容量引起的组织间组织间 隙脱水：治疗疗根本在 于使用扩扩容效力强液体尽快恢复正常血容量 R 晶体液应该应该 用于组织组织 水化，纠纠正非低血容量引起的组织间组织间 隙脱水静脉输输液后血浆浆容量扩张扩张 的静态态效 应应PVE=输输入容量(PVVD)(VD：液体的分布容积积)体重70kg 体液容积积（60）42000ml，PV3000ml不含电电解质质的溶液 (如5GS) VD =体液容积积 静脉输输入 500ml 5GS其扩扩容效应应：500300042000=36(m1)电电解质质溶液 (如乳酸林格液或生理盐盐水)，VD =细细胞外液 500ml扩扩容效应应：500300014000=107(m1)胶体溶液（白蛋白、右旋糖、羟羟乙基淀粉）+毛细细血管通 透性正常 优优先扩张扩张 血浆浆容量+保持水分1415ml/g 500 毫升5的白蛋白(25克) 扩张扩张 血浆浆容量 375ml 围术围术 期液体选择选择 晶体液静脉输输注后立刻扩扩容峰效应应 紧紧急情况下占优优，需 要很大容量 维维持足够够血容量，且容易组织组织 水肿肿 胶体静脉输输注后5min发挥扩发挥扩 容峰效应应，持续时间续时间 可达数 h 水分保留于血管内、稳稳定循环环功能占优优，但可降低肾肾小 球滤过滤过 率、干扰扰凝血功能、万一过过量 长时间长时间 静水压压性肺 水肿肿 临临床上根据病情需要来合理选择选择 晶体液和胶体液的使用 比例和使用秩序，可能才是最好的办办法 强心甙类甙类【药药理作用】 心脏脏作用 “一正”“二负负” 衰竭心肌的耗氧量 神经经内、分泌系统统系统统作用 拟拟迷走、致敏压压力感受器、 交感神经经 非极性强心甙甙易交感、极性强心甙甙易 拟拟迷走 利尿作用 血管作用 直接收缩缩血管 SVR ，中毒剂剂量 冠脉收缩缩 心衰病人交感神经经活性相反变变化临临床应应用慢性心功能不全和心律失常（？） 地高辛 心衰，但 猝死 麻醉期间间不首选选 术术前高心排的病人（甲亢、VitB1缺乏）无益 应应用其他药药物控制无效的心律失常 可试试用 急性左心衰和急性肺水肿肿 西地兰兰 治疗疗的重要组组合部分 大量输输液后的预预防治疗疗 术术前预预防性给药给药 指征 心衰史病人，即使处处于代偿偿状态态 房颤颤（尤其室率未控制者）、房扑 心脏显脏显 著增大 禁忌征 房室传导传导 阻滞、肥厚型阻塞性心脏脏病、WPW syndrome西地兰兰 0.40.6mg 24h后 0.20.4 极量1.01.2mg注意事项项 低血钾钾、高血钙钙、低血镁镁、心肌缺氧、酸碱失调调 发热发热 、心肌病理状态态、高龄龄、合并用药药 中毒反应应 表现现 心脏脏反应应 最严严重、最危险险的不良反应应，50%为为心律失常 窦窦房结结、 房室传导传导 、异位节节律点自律性 胃肠肠道反应应 CNS反应应及视觉视觉 障碍 治疗疗 首先停药药及诱发药诱发药 物（如排钾钾利尿剂剂） 消除诱发诱发 中毒因素（缺氧、电电解质质紊乱） 快速型心律失常及时补钾时补钾 ，苯妥英钠钠35mg/kg 其他进进行对对症治疗疗影响严严重的心律失常房室传导传导 阻滞心室率较较慢房室顺顺序失调调度型、度阵发阵发 性室上速心房颤动颤动节节律不整、心房收缩缩功能丧丧失、心室率6080室性心动过动过 速心室率房室顺顺序异常心室收缩顺缩顺 序异常心室扑动动和心室颤动颤动心室收缩缩功能收缩顺缩顺 序心室率节节律常用药药物 利多卡因 室性心律失常（心肌缺血、心梗） 12mg/kg，14mg/min，8001500mg/24h 慎用于病窦窦、及度房室传导传导 阻滞患者 胺碘酮酮 难难治的房性和室性心律失常， 对预对预 激综综合征QRS增宽宽型室上速、快速房颤颤有特效 3mg/kg，600mg/24h 肺纤维纤维 化、甲状腺功能减退 普鲁鲁帕酮酮 心律平 12mg/kg 维维拉帕米 阵发阵发 性室上速、房颤颤、房扑 2.55.0mg/20ml，不可与受体阻滞药药合用 房颤颤合并预预激综综合征禁用 艾司洛尔 室上速 0.5mg1.0mg/kg，300500ug/min 阿托品 窦窦性心动过缓动过缓 、房室传导传导 阻滞 0.30.5mg 溴苄苄胺 难难治的室速、室颤颤 510mg/kg，最大剂剂量2030mg/kg 硫酸镁镁 室上速、室速、尖端扭转转性室速 静息膜电电位自律性 Na+-K+ATP胞内钾钾离子外移 1.02.5g/2040ml GS思考题题常用血浆扩浆扩 容药药分类类及各自优优缺点？ 胶体液的分类类和各自代表药药物？ 常见见心律失常的治疗药疗药 物？B 4-2谢谢谢谢 ！