下肢深静脉血栓形成患者的护理古永玲下肢深静脉血栓形成v定义：指血液在下肢深静脉内不正常地凝结 、阻塞管腔,导致的静脉回流障碍。v危害：轻者可引起患肢肿胀、疼痛等,重者 可并发肺栓塞(pulmonary embolism,PE)导 致死亡,严重影响患者的预后和生活质量， 双下肢静脉均可发病，尤其多见于左下肢。下肢静脉v深静脉：髂内静脉、髂外静脉、股静脉、腘 静脉、胫静脉（胫前、胫后）v浅静脉：大隐静脉、小隐静脉v交通静脉病因病理十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓 形成的三大因素：静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态至今仍为各国学者所公认。 病因病理v静脉血流滞缓 造成血流缓慢的外因有：久 病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状 态及久坐不动等v血液高凝状态 血液高凝状态见于：妊娠 、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿 瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血 因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致 血管内异常凝结形成血栓。病因病理v静脉壁的损伤 1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 ，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在 不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤 均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆 骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓 形成。3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶 引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉 的脓毒性血栓性静脉炎。分型根据急性期血栓形成的解剖部位分型：v中央型 即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急， 全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅 静脉扩张，患侧皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。v周围型 小腿深静脉血栓形成。局限于小腿部的深静脉血 栓形成，临床特点：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏 平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。v混合型 即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全 下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都有压 痛，常伴有体温升高和脉率加速。v特殊类型 股白肿、股青肿分型临床表现v疼痛 为最早出现的症状，多出现在小腿、大腿或 腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧 张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻 。v肿胀 下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静 脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为 单侧下肢肿胀v浅静脉曲张 浅静脉是浅静脉血栓形成后的激发代 偿反应。v全身反应 一些患者会出现体温升高、心率增快 、白细胞计数增高等。一般不超过38.0检查和诊断一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静 脉扩张，都应疑及下肢静脉血栓形成。v下肢静脉顺行造影 能直接显示静脉形态作 出确定诊断。主要的X线征象：闭塞或者中 断、充盈缺损、再通、侧支循环形成v超声多普勒检查v放射性核素检查预防和治疗非手术疗法v 卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉 血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧 粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症 反应消退。在此期间，避免用力排便以防血 栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水 平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍 屈曲位。非手术疗法v 抗凝血疗法：通过抑制体内凝血过程中的部 分环节制止血栓形成和蔓延。常用抗凝血剂有肝 素（低分子肝素钙）和香豆素类衍化物（华法林 ）。v 溶栓疗法：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目 的。急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1 周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及 尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形 成2周内，仍可应用溶栓药物v 祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，常用 药物为右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、丹参等 。手术疗法 v下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。 但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供 障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需 手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间 ，一般在发病72小时内，尤以48小时内效 果最好。插入Fogarty导管（一种带气囊的 导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后 ，将血栓缓慢地拉出。术后需应用抗凝血疗 法。腔静脉滤器置入v腔静脉滤器置入+经皮静脉内溶栓是目前开 展的一项新技术,既能阻挡3mm以上的栓子 进入肺动脉从而避免肺栓塞,又不影响静脉 回流。该方法具有并发症少、损伤小、出血 量少、恢复快的优点腔静脉滤器置入v置入途径：单侧下肢深静脉血栓选择健侧股 静脉入路；双侧股静脉均受累，选择右侧颈 静脉入路v置入部位：下腔静脉滤器置入前可先行下腔 静脉造影，滤器应放置在肾静脉开口以下， 下腔静脉有血栓时，滤器应放置在血栓的上 方。留置导管静脉溶栓v经股静脉插入导管经导管把滤器植入到下腔 静脉，再进行选择性血管内溶栓治疗+导管 机械碎栓，溶栓药物选用尿激酶，经导管缓 慢注入50-100万单位/次 Bid 。期间经导管 给予盐水持续滴注。（水滴石穿）v优点：病变静脉内直接用药可以使药物作用 于血栓，局部药物浓度高，能充分发挥药效 。我院近期病历1例v咸XX，男，49岁，住院号：2014080369v主诉：活动后右下肢疼痛伴肿胀2天。v现病史：患者于2天前持续乘车48小时后感 右下肢肿胀伴疼痛不适，踝关节以上、膝关 节以下明显，活动后加重，休息或抬高下肢 后肿胀减轻。v查体：右下肢皮肤发亮，呈凹陷性水肿，质 硬，膝关节上水肿较轻，皮温较对侧增高。 心肺（-）、腹部（-）。经皮顺行性深静脉造影肾静脉造影 腔静脉滤器植入滤器释放及经皮选择性静脉造影术溶栓前溶栓中溶栓后血管恢复正常滤器回收 导管拔除护理问题v疼痛、肿胀：与深静脉回流受阻有关v皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍及水肿有关v焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关v便秘：与长期卧床和生活习惯有关v睡眠紊乱：与下肢肿胀、疼痛有关v知识缺乏：缺乏预防本病发生的知识v自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关v潜在并发症：肺栓塞、出血护理措施v病室安静、整洁、减少不良刺激。 v有肿胀，疼痛的患者可以试用肿消散，是以芒硝 、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰 片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组 织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放， 改善血液循环，达到肢体消肿的目的。v做好基础护理，生活护理，心理护理，满足患者 生理需要。护理措施v急性期患者应绝对卧床10-14天，患肢抬高，注意 患肢温度及肿胀程度，禁止大幅度活动和按摩。v每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日 记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。v便秘患者，嘱多次新鲜蔬菜水果，多饮水，指导 患者进行腹部按摩，必要时遵医嘱给以缓泻药物 。v监测患者生命体征，观察有无出血发生，患者意 识状态，发现异常立即通知医生及时处理。护理措施v预防治疗肺栓塞急性期病人应绝对卧床休息 1014天，床上活动时避免动作幅度过大 ，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通 畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。 若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异 常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病 人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动， 同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配 合抢救。 下腔静脉滤器植入术后留置导管的护理留置溶栓导管后，监测生命体征变化。患者取平卧位， 置管部位关节禁止过度屈曲和活动，屈膝屈髋活动不宜 超过2030度。间断按压足部及小腿部肌肉，促进静 脉回流。应用无菌透明专用贴膜或透气性好的无菌纱布覆盖穿刺 点，对高热、出汗较多的患者、穿刺点有出血或渗出等 情况，应首选无菌纱布敷料。密切观察患者留置鞘管的固定情况，防止鞘管、导管移 位、扭曲、受压及脱出，严格交接班制度。下腔静脉滤器植入术后留置导管的护理注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物 等炎性反应，定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱 布为1次/2天，无菌专用透明贴膜12次/周，敷料出现潮湿、松动 、沾污时应当立即更换。同时用碘伏或75酒精消毒穿刺点周围 皮肤，要注意局部保护。 多进行患肢按摩，促进血液回流。 与未植入滤器重要区别置管时间一般为1周，应及时做好患者的卫生处置，做好患者的皮 肤护理。 使用的溶栓药物：尿激酶，应经鞘管10分钟内快速注入;拔除鞘管 后，应从患侧的足背静脉输注药物。置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形 成。预防空气栓塞 健康教育v低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多 食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊 等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回 流。 v戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回 流，故应告知病人及时戒烟 v长期卧床的病人要定时进行下肢肢体的主动活动 或被动活动，定时更换体位， 12h/次。指导病 人做踝泵运动，防止静脉血栓形成。健康教育v长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同 一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要 谨慎。v术后病人应慎用止血药，适当垫高下肢或尽早下 床活动，以利静脉血回流，下床活动是预防下肢 深静脉血栓形成的最有效措施。v勿使用过紧衣物避免血液瘀滞注意患者双下肢有 无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压 痛，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒 下肢深静脉血栓形成的可能。发现异常及时告知 医师。健康教育v高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药 物。v急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹 力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用 于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流 ，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿 胀的消退。应用期间应注意肢端皮肤色泽及 患肢肿胀情况。