中医内科学胸痹中国中医研究院西苑医院 徐凤芹学习要求n了解胸痹心痛的基本概念、病因病机。n掌握胸痹心痛的证候特点，诊断与鉴别诊 断。n掌握胸痹心痛的辨证及治疗要点，各个证 候类型的辨证施治。n了解胸痹心痛的转归、预后及研究进展。病名概念n胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、 气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以 膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表 现的一种病证。胸，指病位在心脉；痹，指痹阻不通 ；心痛，指膻中或左胸部(即胸鹰部)憋闷、 疼痛。轻者，短暂胸闷、隐痛或不适感； 重者，剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气 短、喘促、惊恐、面白、冷汗。源 流n素问痹论：“心痹者，脉不通” 素问调经论：“寒气积于胸中，寒独留则 血凝泣，凝则脉不通。” 素问藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满 ，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。” 灵枢厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚， 旦发夕死，夕发旦死。”n金匮要略设专篇论述，提出“阳微而阴弦”的病 机，创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤 石脂丸等方剂。n世医得效方创苏合香丸芳香温通“治卒暴心痛” 。n证治准绳创失笑散治疗死血心痛。n医林改错创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。范 围n现代医学冠心病的无症状心肌缺血、心绞 痛、心肌梗塞可参照本病辨证论治。n心包炎等疾病引起的心前区疼痛临床表现 与本证特点相符者可参照本病辨证论治胸痹的证候特征n年龄：中老年多发。n部位：左侧胸膺 、膻中。n 症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)。n放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。n时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过 30分钟。n伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷 汗出、脉结代。n诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无。n辅助检查:心电图示心肌缺血或运动试验阳性 ;ECT、冠脉造影。 真心痛证候特征n证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服 药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发 夕死，夕发旦死。n实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断 。病因病机n年老体虚：本病多发于中老年人，年过半百，肾 气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心 气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而 痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴， 可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏 旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。n饮食不当：嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化 失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展 ，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰浊久留 ，痰痹交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力 ，气血运行不畅而发本病。病因病机n情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津 液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅， 心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏 泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊 痹阻心脉，而成胸痹。沈金鳖杂病源流犀烛心 病源流认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心 气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则 心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见原因 。n寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚 而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本 病。医门法律中家门云：“胸痹心痛，然总 因阳虚，故阴得乘之。” 病因病机n病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。n病性为本虚标实，虚实夹杂，本虚指心、肝、胃、脾 、肾等脏腑亏虚，功能失调；标实指因感受寒邪、内 伤七情、劳逸过度、饮食失节导致的气滞、寒凝、痰 浊、血瘀等。n本病病机可发生正邪转化、虚实转化、阴阳转化、脏 腑转化。病程短者，多以邪实为主，主要是气滞、寒 凝、痰浊、血瘀等病邪痹阻心脉。病程长者，或因寒 邪伤阳，或因痰热伤阴，或因正气虚损，邪气留恋， 病机特点每多由实转虚或虚实夹杂。病情进一步发展 ，阴阳之间、脏腑之间亦可互相转化，如阴损及阳、 阳损及阴、心病及肾，从而形成阴阳俱衰，心肾同病 。诊断标准1.临床表现特点： 1.1左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质表现 为绞痛、刺痛、隐痛； 1.2疼痛常可窜及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延 手少阴、手厥阴经循行部窜至中指、小指，并兼 心悸。 2.发病特点：突然发病，时作时止，反复发作。 3.病因病机特点：本虚标实。 4.诱发因素：情志波动、气候变化、饮食不节、劳 累过度或无明显诱因。 5.实验室检查：心电图示心肌缺血，运动试验阳性 。ECT、冠脉造影有助诊断。 具备1.1、2、5项，参考3、4项即可作出诊断。鉴别诊断辨证要点n辨疼痛性质 气滞闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息。 痰浊天阴加重，痰多，苔腻。 血瘀刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑 。 寒凝绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷。 心阴不足灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干 盗汗。 心气不足隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短 乏力。辨证论治辨疼痛程度n轻疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发 ，休息、服药可止。n重疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。n危疼痛持续数小时，服药不止，甚至 数日不休。 分析病位n胸闷、膺背肩胛间痛，短气者，病位在心、血脉；n情志因素诱发者，除胸闷膺痛，多伴胁下痛或两胁 胀痛，病位在心、肝，以心为主。n饮食失调诱发者，除胸闷心痛外，尚有体胖、纳呆 、脘闷、苔腻脉滑等，病位在心、脾；n病甚者，心痛彻背，喘不得卧，此心病及肾，病位 在心、肾；n病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝，此心肾元阳暴脱 ，病位在心、肾。治疗原则n急则治其标，缓则治其本，总不外“补”、“通”二义 。n以实证为主：泻其有余。治以“通脉”为主，根据“寒 凝、热结、气滞、痰阻、血瘀”之不同而分别给予“ 温通、清热、疏利、化痰、导瘀”等不同方法。(重 在活血通络)。n以虚证为主：补其不足。权衡心脏阴阳气血之不足 ，有否兼肝、脾、肾等脏之亏虚，调阴阳、补不足 ，纠正有关脏腑之偏衰。(重在补益心气)。n虚实夹杂：通补兼施。审度证候之虚实偏重，抑或 虚实并重，予补中寓通、通中寓补、通补兼施等， 不可一味猛攻或滥补，使祛邪不伤正，扶正不碍邪 。n脱证先兆益气固脱。辨证论治寒凝心脉n症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温， 冷汗自出，心悸短气，多因气候骤冷或骤遇风 寒而发病或加重，苔薄白，脉沉紧或促。n证候分析：诸阳受气于胸中，心阳不振，复受 寒邪，以致阴寒盛于胸中，阳气失展，寒凝心 脉，营血运行失畅而心痛。本证的辨证关键在 心痛较剧，遇寒易作苔白脉紧。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：栝蒌薤白白酒汤加味。n方药：栝蒌30g、薤白15-30g、枳实10g、桂枝10g 、丹参20g、芍药30g、甘草6g、细辛3g.n加减法：若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陈皮、茯苓、杏仁等行气化痰。阴寒重证，心痛彻背、背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，当用温通，予乌头赤石脂丸（乌头、附子、干姜、蜀椒、赤石 脂）和冠心苏合香丸芳香温通止痛。寒邪易伤阳气，阳虚易生内寒，临证如见阳虚之象 ，宜与温补阳气之剂合用，以温阳散寒，若一味辛 散寒邪，有耗伤阳气之虞。气滞心胸n症状：心胸满闷 ,隐痛阵作 , 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷，嗳气得舒，情志诱发，苔薄，脉细弦 。n治法：疏调气机，和血舒脉。n证候分析：情志抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血 脉不和，胸闷隐痛，善太息；气走无着，故痛无 定处；肝气郁结，木失条达，易横逆犯及中焦， 常兼有脾胃气滞之象。n方药：柴胡舒肝散：柴胡、枳壳、芍药、甘草、 香附、川芎。n方药：柴胡15、枳壳10、芍药20-30、甘草 6、香附10、川芎10。n加减 ： 气滞湿阻者，合丹参饮：丹参、檀香、砂 仁。气郁化火者，改用丹栀逍遥散。气滞血瘀者，合失笑散（蒲黄、五灵脂） 。痰浊壅塞n症状： 闷痛痞满，口粘乏味，纳呆脘胀，肥胖，肢 体沉重，痰多气短，倦怠乏力，阴雨天易发，苔白腻 ，脉滑。n证候分析：痰为阴邪，其性粘滞，停于心胸，则窒塞 阳气，阻滞络脉，故心胸闷痛痞满。本证当分痰饮、 痰浊、痰火、风痰等不同。痰饮多见寒，胸闷重而心 痛轻，咳唾痰涎清稀，阴天易作，苔白腻或白滑，脉 滑；“脾为生痰之源”，脾虚运化无权，既能生痰，又 能兼湿，出现口粘、恶心、纳呆、倦怠或便软等症； 浊着，厚浊之意，病痰浊者，其胸闷心痛比痰饮者重 ；痰浊蕴久化热，痰稠、便干、苔黄腻；兼有郁火或 阴虚火旺者，可为痰火之证，伤于络脉则灼痛，扰乱 神明则心烦，热伤津液则口干、便秘；阳亢风动，与 痰相并为风痰，闭阻络脉则偏瘫、麻木。痰浊壅塞n治法：通阳泄浊，豁痰开结。n方药：栝蒌薤白半夏汤合苓甘五味姜辛汤加减： 栝蒌15g、薤白30g、半夏12g、厚朴10g、枳实 10g、桂枝8g、茯苓15g、甘草6g、干姜8g、细 辛3g。（痰饮）n加减： 痰浊者，温胆汤加减；痰郁化热者，改用黄连 温胆汤清热化痰；痰火为患，加海浮石、海蛤壳 化痰火之胶结；痰火耗伤阴津，加生地、麦冬、 玄参；属风痰者，涤痰汤化痰熄风通窍；痰瘀交 阻者，合桃红四物汤。心血瘀阻n症状：心痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，彻 背彻心，夜间多发，胸闷心悸，怒则加重， 舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或 结代促。n证候分析：因于寒凝、热结、痰阻、气滞、 气虚等，皆可致血脉瘀滞而为瘀血。血瘀听 着不散，心脉不通，则疼痛如刺如绞，痛处 不移。n治法：活血化瘀，通脉止痛。心血瘀阻n方药：血府逐瘀汤：桃仁12g、红花10g、川芎12g、 赤芍12g、当归12g，柴胡10g、枳壳10g，桔梗10g 、牛膝15g，生地12g，甘草6g。n加减： 胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、没药或合 失笑散活血理气止痛。 血瘀轻者，可改用丹参饮。血瘀气滞并重者，加沉香、檀香、筚拨。阳虚血瘀者，加人参、附子、肉桂。 寒凝或阳气亏虚兼血瘀，宜选用温性活血药；热结、阴 虚火旺兼血瘀，宜选用凉性活血药；气血不足而兼血 瘀，宜选养血活血之品心肾阴虚n症状：胸闷且痛，心悸怔忡，盗汗，心烦不寐，腰 酸膝软，耳鸣，头晕，舌红少津，苔少或剥，有瘀 斑，脉细数或细涩。n证候分析:肾阴不足，水不涵木，又不能上济于心， 因而心肝火旺，更致阴血耗伤，心脉失于濡养而致 心痛，心悸怔忡；阴不敛阳，心神不宁，则心烦不 寐；汗为心之液，阴虚火劫，逼液外泄而盗汗。n治法：滋阴益肾，养心安神。n方药：左归饮：熟地15g、山芋肉10g、山药15g、 枸杞12g、茯苓15g、甘草6。心肾阴虚n加减： 胸痛明显，加丹皮、丹参、赤芍、郁金、益母草 、凌霄花等性凉、微寒的活血化瘀之品；阴虚阳亢而见头晕目眩、肢麻，加制首乌、女贞 子、钩藤、生石决明、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳 。心肾真阴欲竭，亟宜救阴，用大剂量西洋参、鲜 生地、石斛、麦冬、山茱萸、，参以生牡蛎、五 味子、甘草酸甘化阴而敛真阴； 心肾阴虚兼有气滞者，理气药忌温燥，郁金、枳 实、绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、元胡等 可选用。心动悸，脉结代明显，炙甘草汤加减气阴两虚n症状：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言 ，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿 印，脉细弱无力，或结代。n治法：益气养阴，活血通络。n方药：人参养营汤加减：人参10g、黄芪30g、白 术12g、茯苓15g、甘草6g；当归15g、熟地20g、 白芍30g、肉桂5g、生姜3、大枣6、陈皮10g、远 志10g、五味子10g。n加减：胸闷痛：加丹参、三七粉、益母草、郁金、五灵脂 ；心悸脉结代，加炙甘草益气养阴、滋阴复脉。阳气虚衰n症状：胸闷而痛，遇寒加重，心悸气短，神疲怯 寒，面白肢冷，汗出肢肿，动则更甚，舌淡胖， 苔白腻，脉沉细迟。n证候分析：素体阳气不足，或心气不足发展而来 ，而寒湿饮邪损伤心阳所致。心阳亏虚，失于温 振鼓动，则心悸、胸闷、神疲乏力；阳虚生内寒 ，寒凝心脉，不通则痛，故心痛，遇寒加重；阳 气不达于四末则肢冷；n治法：补益阳气，温振心阳。阳气虚衰n方药：参附汤合右归饮：熟地15g、山芋肉10g、 枸杞12g、山药15g、杜仲15g