护理文书书写规范培训 仪陇宏济医院护理部 李蓉 2016年11月 护理书写内容 一、意义 二、定义 三、护理文书写作用 四、病历规范 五、各项书写标准 六、本院护理书写存在的问题意义 1、法律证明文 件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 2、考核：是医疗管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理专科水平为检查及评估患者护理质量的资料。 3、为护理科研及教学提供重要资料。 4、记录患者及家属的意见，意愿。 5、患者健康状况的重要资料、沟通、评估病人。意义 为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录，简化护理记录，有着重要的意义。定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、等资料的总和、包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析、整理形成医疗活动记录的行为。什么是护理文书 ？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书的意义 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要举证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。 提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。护理文书的作用护理文书的作用1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据护理文书的作用 根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。护理文书的作用 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用 在医疗护疗护 理团队团队 内部各成员员之间传间传 达、传递传递 患者的重要信息，是医疗护疗护 理诊诊断，判断病情变变化、制定医疗护疗护 理方案的重要依据。 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。国外护理界盛行一句话 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。基本原则 明确权权限和职责职责 ，谁执谁执 行，谁签谁签 字，谁负责谁负责 掌握“做什么写什么”的原则则！ 客观观、真实实、准确、及时时、完整 怎样书写护理文书护理文书书写的基本要求 1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求 3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名” 。 5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。护理文书书写规范的基本要求护理记录书写的原则：护理查体的客观性专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护理、医护书写的一致性护理措施的专科性体温单 体温单项目分为楣栏、一般项目 栏、生命体征绘制栏、特殊项目 栏。体温单 一般项目栏：包括日期、手术后日数等。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。体温单 生命体征绘制栏：40-42之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。 体温图绘制 体温单体温单 体温不升时，在35线处画蓝“”，并与相邻温度相连，在其“”下方画箭头画“”，长度不超过两个小格。 物理降温30分钟后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温单 如果患者正规手续去外院会诊，在体温单35-34之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外出”。记录“人未在”。体温单 脉搏 符号“”，心率符号“”， 相邻脉搏或心率之间用红线连接。脉搏、心率绘制 脉搏、心率绘制 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏、心率绘制 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。脉搏、心率绘制 脉搏超过180次/分，应在顶格（180）上画红叉“X”，在上面写实数呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数，用红色笔记录在 呼吸栏目内。 如每日记录呼吸2次以上， 在相应栏目内上下交错记录 ，每天的第1次呼吸记录在上 方。 使用呼吸机患者的呼吸以 “R”表示，在体温单相应时 间栏目内用黑色笔顶格画 “R”。特殊项目栏 大便次数（次） 血压（mmHg) 总入量（ml) 总出量（ml) 引流量(ml) 身高(cm) 体重(kg) 过敏药物 单位：次 记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛门“”。大便次数血压 单位: 毫米汞柱（mmHg）； 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）新入院患者常规测量，记录一次，以后每日至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格（多次测量血压者其余记录在一般护理记录单中）总入量、总出量、引流量 单位：毫升（ml）。 记录：记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。 总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 引流量：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。身高、体重身高 单位：cm填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。体重单位：kg填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每日测量一次，并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。 注：新入院患者首次测量身高、体重栏，填写“平车”或“轮椅”。药物过敏 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。（如出现两种药物过敏，应纵向填写在下一格内。三种以上另在一行填写。两种药物不能挤在一格里）体温单记录要求 新入院病人当日测量体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规2/日执行；体温超过37.5以上病人，每日至少测量四次体温、脉搏、呼吸，直至体温维持正常三天后按常规2/日执行。 住院患者常规日次体温、脉搏、呼吸至少两次。 手术患者测4次/日体温、脉搏、呼吸、血压。 重症患者（病危、一级护理、）新生儿测4次/日体温、脉搏、呼吸、（血压）。 特殊情况遵医嘱。医嘱单的书写内容及要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。医嘱开错或取消时，如护士已接“取消”医嘱，应用红笔签全名。长期、临时医嘱 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签全名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。长期、临时医嘱 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行后者指医嘱在12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签字”栏内签上执行时间及全名。需要即可执行的医嘱（在医嘱后标明即刻）护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签全名。指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项需有护士操作的临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并有执行者签全名。皮试医嘱在执行者处需两名护士确认后，分别签两人全名长期、临时医嘱 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补写医嘱。补写时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“时间、日期”和医嘱栏内，“执行时间”也要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签全名。护理记录单的书写内容及要求 护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。一般患者护理记录 “一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。一般患者护理记录 书写要求： 1、 眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。 2、“日期”第一格应记录年-月-日，以下只