气管造瘘口复发癌的手术治疗气管造瘘口复发癌的手术治疗潘新良 栾信庸 解光潘新良 栾信庸 解光许风雷 张立强 刘大昱 雷大鹏许风雷 张立强 刘大昱 雷大鹏山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科 （）（）概概 念念气管造瘘口复发癌（气管造瘘口复发癌（SRALSRAL）是指气管断端）是指气管断端 与皮肤缝合处肿瘤组织的弥漫性浸润，它可以与皮肤缝合处肿瘤组织的弥漫性浸润，它可以 仅仅累及造瘘口周围的皮肤气管旁组织或者二仅仅累及造瘘口周围的皮肤气管旁组织或者二 者同时受侵者同时受侵分型分型 型型 复发灶位于气管造瘘口的上方复发灶位于气管造瘘口的上方 型型 复发灶位于造瘘口的后上方，侵及食管复发灶位于造瘘口的后上方，侵及食管 型型 复发灶位于造瘘口的下方，侵及上纵膈；复发灶位于造瘘口的下方，侵及上纵膈； 型型 复发灶位于造瘘口的两侧，通常在两侧复发灶位于造瘘口的两侧，通常在两侧 锁骨下锁骨下原原 因因SRALSRAL发生的原因大体可分为：发生的原因大体可分为： 术前气管切开；术前气管切开； 气管旁或气管前淋巴结隐性转移；气管旁或气管前淋巴结隐性转移； 功能性喉切除术后复发；功能性喉切除术后复发； 声门下受侵；声门下受侵； 局部晚期的喉癌、下咽癌、颈段食管癌及局部晚期的喉癌、下咽癌、颈段食管癌及甲状腺癌；甲状腺癌； 局部种植。有人认为，术前气管切开是局部种植。有人认为，术前气管切开是SRALSRAL的主要因素。的主要因素。综综 合合 情情 况况发病率发病率 喉切除与气管切开同时进行 喉切除与气管切开同时进行非同时进行（气管切开后天） 非同时进行（气管切开后天）原 因 原 因 喉癌、下咽癌、颈段食管癌或甲状腺喉癌、下咽癌、颈段食管癌或甲状腺癌引起癌引起气管旁淋巴结转移；急症气管切开 气管旁淋巴结转移；急症气管切开 上纵隔转移也常发生上纵隔转移也常发生治疗方法 手术治疗成了唯一选择治疗方法 手术治疗成了唯一选择 临临 床床 资资 料料病例病例 3131例，男例，男2424例，女例，女7 7例例 分型分型 型型1313例；例；型型1212例；例；型型3 3例例, ,型型3 3例例 （ Sisson 1985Sisson 1985年标准）年标准） 年龄年龄 35553555岁，平均岁，平均50.450.4岁岁 病种病种 喉癌术后喉癌术后2121例。颈段食管癌例。颈段食管癌5 5例；下咽例；下咽 癌癌3 3 例；甲状腺癌例；甲状腺癌2 2 例例 病理病理 除甲状腺癌病理为乳头状腺癌外，其余除甲状腺癌病理为乳头状腺癌外，其余 均为鳞状细胞癌均为鳞状细胞癌临临 床床 资资 料料术前情况术前情况型型1313例病人术前行一侧颈廓清例病人术前行一侧颈廓清5 5例，双侧例，双侧 颈廓清颈廓清4 4例，例，型型1212例中，例术前行一侧颈廓例中，例术前行一侧颈廓 清术清术辅助检查辅助检查型病人本次型病人本次CT CT 及及/ /或或MRIMRI显示颈部淋巴显示颈部淋巴 结转移结转移7 7例（例（9 9侧）。侧）。型病人本次型病人本次CT CT 及及MRIMRI显显 示颈部淋巴结转移示颈部淋巴结转移5 5例（例（6 6侧）。本次侧）。本次CT CT 及及MRIMRI 显示上纵隔转移显示上纵隔转移6 6例，其中例，其中型型3 3例，例，型型3 3例例临临 床床 资资 料料肿瘤切除程度肿瘤切除程度型、型、型型 全部彻底切除肿瘤全部彻底切除肿瘤型型 2 2例肿瘤清除干净，例肿瘤清除干净，1 1例肿瘤与颈动脉例肿瘤与颈动脉鞘粘连，无法彻底切除鞘粘连，无法彻底切除型型 1 1例肿瘤彻底切除，例肿瘤彻底切除，1 1例将肿瘤与颈动例将肿瘤与颈动脉及胸膜粘连剥离后仍有部分与胸膜粘脉及胸膜粘连剥离后仍有部分与胸膜粘 连，切除了部分胸膜但仍有肿瘤残余；连，切除了部分胸膜但仍有肿瘤残余；1 1例例肿瘤已侵及无名动脉壁，无法将其彻底切肿瘤已侵及无名动脉壁，无法将其彻底切除除 临临 床床 资资 料料 手术方式及修复方法手术方式及修复方法型型 5 5例行单侧颈廓清术，例行单侧颈廓清术，2 2例双侧颈廓清术例双侧颈廓清术 型型 单侧颈廓清术单侧颈廓清术4 4例，双侧颈廓清术例，双侧颈廓清术1 1例。例。 全部施行咽、食管拔脱，胃上提胃代咽、全部施行咽、食管拔脱，胃上提胃代咽、食管术及胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤缺损食管术及胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤缺损整复术整复术 型型 全部施行上纵隔廓清术全部施行上纵隔廓清术 型型 胸骨上胸骨上1/31/3及胸锁关节切除，上纵隔廓清及胸锁关节切除，上纵隔廓清术。术。3131例病人全部利用胸大肌肌皮瓣修复例病人全部利用胸大肌肌皮瓣修复 颈部缺损颈部缺损临临 床床 资资 料料 生存率生存率随访随访 时间时间1 1月月1010年年型型 3 3年生存率年生存率4343（3/73/7），），5 5年年3333（2/62/6）型型 3 3年生存率年生存率3737（3/83/8），），5 5年年3333（2/62/6）型型 1 1例术后例术后2525个月死于肺转移，个月死于肺转移，1 1例术后例术后13 13 个月死于上纵隔复发，个月死于上纵隔复发，1 1例失访例失访型型 1 1例术后颈部感染形成咽瘘，术后例术后颈部感染形成咽瘘，术后3535天出天出 现上纵隔大出血死亡，现上纵隔大出血死亡，1 1例术后例术后9 9个月肺个月肺转移死转移死 亡，亡，1 1例带瘤生存已达例带瘤生存已达6 6个月个月 临临 床床 资资 料料 并发症并发症咽瘘咽瘘 12.912.9（4/314/31）型型2 2例、例、型型1 1例、例、型型1 1例。例。型型2 2例经再次手术将胃及咽部粘膜重新缝例经再次手术将胃及咽部粘膜重新缝合，治愈。合，治愈。型型1 1例将胃及咽部粘膜重新缝合后，取对例将胃及咽部粘膜重新缝合后，取对侧胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤，治愈。侧胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤，治愈。型型1 1例病人住院期间形成咽瘘后在等待修例病人住院期间形成咽瘘后在等待修 复中因大出血死亡。复中因大出血死亡。气胸气胸 9.79.7（3/313/31）手手 术术 方方 法法 颈及上纵隔廓清颈及上纵隔廓清一般随原切口作横切口，沿气管造瘘口周一般随原切口作横切口，沿气管造瘘口周 围作梭形切口直达胸骨上切迹，若需要胸骨切围作梭形切口直达胸骨上切迹，若需要胸骨切 开可向下延长开可向下延长3 35cm5cm。应尽量避免打开颈动脉。应尽量避免打开颈动脉 鞘鞘若肿瘤已侵及上纵隔特别是与血管粘连时若肿瘤已侵及上纵隔特别是与血管粘连时 ，应先将胸骨上，应先将胸骨上1/31/3及双侧胸锁关节去除，自上及双侧胸锁关节去除，自上 纵隔血管正常处分离，再自颈部向下分离血管纵隔血管正常处分离，再自颈部向下分离血管 ，上、下联合进行，采取，上、下联合进行，采取“ “围剿围剿” ”战术，彻底切战术，彻底切 除肿瘤多易成功除肿瘤多易成功手手 术术 方方 法法 修复缺损修复缺损一般情况下，利用胃上提将食管床即可修一般情况下，利用胃上提将食管床即可修 复咽部缺损复咽部缺损若有特殊情况，可将结肠上提。取胸大肌若有特殊情况，可将结肠上提。取胸大肌 肌皮瓣修复颈部皮肤缺损，将其下与气管残端肌皮瓣修复颈部皮肤缺损，将其下与气管残端 的后壁缝合，周围与颈部皮肤缝合，这样即可的后壁缝合，周围与颈部皮肤缝合，这样即可 修复缺损又能消灭手术死腔并能保护颈、胸部修复缺损又能消灭手术死腔并能保护颈、胸部 大血管大血管 修复上纵隔注意事项修复上纵隔注意事项（1 1）术前严格选择病人和改善病人的营养状）术前严格选择病人和改善病人的营养状况况（2 2）术中缝合避免张力）术中缝合避免张力（3 3）术中止血要彻底）术中止血要彻底（4 4）术中保护营养血管和皮肤）术中保护营养血管和皮肤（5 5）术后放置负压引流）术后放置负压引流手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况手手 术术 情情 况况