提高手术部位标识率骨科二病区PDCAPLAN第一部分 主题选定 现状把握 目标设定 原因分析 对策拟定主题选定编 号备选主题评价项目总计排序选定 重要性迫切性圈能力 得分1提高交班本书写及时率46285012432降低围术期深静脉血栓发生率44424212823降低医护人员职业暴露发生率50243210654提高科室无菌器械包正确使用率3432269275提高手卫生执行率46283010466提高手术部位标识率50503213217提高医疗垃圾分类正确率4028421104选题理由提高患者手术部位标示率，减 少手术错误发生，降低医患矛 盾。有效控制患者手术安全隐患， 健全手术部位标示规范，三级 医院创建严格要求项目。提高手术安全意识，防止手术 病人、手术方式、手术部位错 误的有效措施。一例患者由于术前已行患 肢骨牵引处理，管床医生 自认为没必要行术前手术 部位标识。身边的问题一例术前已行患肢石膏外固 定制动的患者，管床医生在 石膏绷带表面行术前标识， 未在皮肤表面行手术标识。身边的问题手术室术前接送病人交 接表上没有手术标识检 查核对的项目。身边的问题做什么what时间起止whenwho步骤5月6月7月8月谁负责W1W2W3W4W5W6W7W8W9 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16 W17 W185.15.8 5.15 5.22 5.29 6.5 6.12 6.19 6.26 7.3 7.10 7.17 7.24 7.31 8.7 8.14 8.21 8.28组圈 陈士军 Plan主题选定 付艳超活动计划拟定陈芳现况把握 洪宇目标设定 陈士军解析 陈士军对策拟定 陈士军Do对策实施 陈芳 Chec k效果确认 严宏伟Act标准化 付艳超讨论改善 陈士军备注计划线计划拟定（甘特图）实际线科室讨论并设计查检表设计查检表设计查检表设计检表相关定义及衡量指标为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，确保手术患者的安全 。防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误,在病人被推上手术室 前，经治医生在手术部位用专用笔画上的标识。 规范标记：有标示、使用规范标示笔、标示清晰、标记符号正确 定 义衡量指标手术部位标记人次实施手术的总人数100%现况分析手术部位标示率调查时间：7.1-7.15总手术例数：15手术部位标示率为：66.67%标记例数：10数据收集表标本不合格项目7.1-7.15百分比手术患者总数15有标记 例数1066.67%未标记例数5现状把握调查对象： 2017.7.17.15 骨二病区所有进入手术室实施手术患者手术患者都 有标识目标设定标识正确手术部位 标识率达 到100%原因分析制表目的：原因分析护士风险交接护工 患者医生时间料人环未接受标 识培训 手术部位 标识率低标识笔法制度不在病房未严格执行术前标记制度未领标识笔重视不够未认真对待未及时核对未严格要求洗澡将标 记洗掉病历病历未及时 打印巡回护士无 法核对手术室把关不严手术室未核对未固定标识时间未培训相关制度医患沟通制度未落实对存在的风险不知晓无标识笔标识笔颜色易消除隐私部位标 记不愿接受急诊手术未标示要因评价表说明：5=非常有影响, 3=普通影响, 1=没什么影响）编号项目原因陈士军陈芳韩业福 严宏伟 付艳超杨威洪宇罗先玲潘文贺姗姗合计总分选择注记1医生重视不够553353535340 2未严格执行术前标记制度535555533140 3未领标识笔111313111114 4不知晓正确标记时间335555555546 5护士查对制度落实不严格353533311330 6未认真对待113131511118 7病人、家属隐私部位拒绝标识133111111114 8洗澡时标识褪掉333353533334 9未在病房331111311116 10标识笔无标识笔331113311118 11标识笔颜色易消除11111111111012制度未培训相关制度331113131320 13 医患沟通制度未落实333331111322 14风险对存在的风险不知晓55555333334015交接手术室把关不严553333553338 16手术室未核对11111113331617时间未固定标识时间131111111112 急诊手术未标示11111113331618病历病历未及时打印11111111111019巡回护士无法核对311111111112选择项目之标准分数圈员数5分0.8 (利用8020法则）真因统计表标记率真因选择表（真因占率）+28原则 标记率原因票数统计占率累计百分比0% 手术医生不重视932.14%32.14% 未严格执行制度725%57.14% 手术室把关不严621.4278.56% 不知晓正确的标记时间414.2892.84% 对存在的风险不知晓27.16%100.00% 合计28 真因统计表标记率（柏拉图）对策拟定主题/原因对策拟定手术医生不重视1、案例学习进 行警示教育。2、标记 笔人手一支，定期发放。3、向患者/家属宣教手术 标记 的重要意义。未严格执行制度1、加强医生、护士、护工的培训。2、组织 学习手术部位标识 制度、手术安全核查制度 、手术查对 制度。3、完善手术部位标识 核对流程。手术室把关不严与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位或标识错误 不得入手术室。不知晓正确的标 记时间规定手术部位标识执 行时间 ，术前1日病房内或进入手术室前。对存在的风险不 知晓各相关科室应增强风险 意识。病区护士术前准备时 也要核对手术部位标识 ，发现 未做 标识 或标识错误 及时提醒医生做好标识 。DO第二部分 对策实施对策实施： 1、案例学习，进行警示教育 2、标识笔人手一支 3、加强查对制度的落实 4、与患者/家属共同参与手术部位标识，嘱其术前清洗 时不要将标识洗掉负责人：陈士军实施时间：2017-6-192017-6-26加强考核，医务科定期不定时抽查手术标 记情况。改善前：手术医师对手术部位标识不重视，自认为不标 记也没关系，未对所有手术患者进行术前标识。 改善对象：手术医师 实施步骤：1、加强手术医师标识 意识2、加强医患沟通，共同参与3、督查改进对策实施加强手术医师对手术部位标识的意识对策一对策一对策处置经效果确认，该对 策为 有效对策警示教育警示教育 2003年12月，某市医学院附属医院对两个患儿做手术时 ，错将患有心 脏病需做心脏修补手术的4岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥 大需做摘除手术的5岁儿童刘某却做了心脏修补手术。 美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。 患者胡某是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，2015年11月16日住进仙桃市 第一人民医院，被诊断为左侧腹股沟疝气，协议进 行手术治疗。18日 上午，该院医生对胡某进行了疝气手术，由于麻醉原因，手术当天胡某 未觉异常，次日早上，主刀医生告知，她的右侧腹股沟也有疝气，这次 手术做的不是左侧而是右侧。对策实施： 1、加强医生、护士、护工的培训 2、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手 术查对 制度 3、完善手术部位标识核对流程负责人：陈士军、陈芳实施时间：2017-6-262017-7-3科主任抽查、医生自查、考核，检查培训笔 记改善前：科室医生、护士及手术室护工未认真学习各项 规章制度，未正规进行培训。 改善对象：手术医师、护士、手术室护工 实施步骤：1、进行规章制度的学习及培训2、制作标准标示培训手册3、督查改进对策实施严格执行各项规章制度对策二对策二对策处置经效果确认，该对 策为 有效对策对策实施： 1、与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位标识 不得入手术室 2、同时在手术病人交接登记表中加入手术部位标识核对 的项目负责人：陈士军、黄鹂鸣实施时间：2017-7-32017-7-10收集日常工作意见反馈改善前：手术室病人交接登记表中无手术标识 核对项目 ，且未作标记的患者也未取消手术。 改善对象：手术医师、手术室护士、护工 实施步骤：1、与手术室联系、沟通2、改进手术病人交接登记表3、督查改进对策实施加强与手术室的沟通协作对策三对策三对策处置经效果确认，该对 策为 有效对策对策实施： 规定手术部位标识执行时间为手术当日早晨查房时或进入 手术室前，并由管床医生亲自进行。负责人：陈士军实施时间：2017-7-102017-7-17科室安全质量管理小组检查完成情况改善前：手术部位标识时间 不统一，手术医师标识 随心 所欲。 改善对象：手术医师 实施步骤：1、征求科室各医师意见，拟定统一标准2、规范标识时间3、督查改进对策实施规定手术部位标识执行时间对策四对策四对策处置经效果确认，该对 策为 有效对策对策实施： 1、组织科室所有护士进行学习，增强风险意识 2、病区护士术前准备时需核对手术部位标识，发现未做 标识或标识错误及时提醒医生正确标识负责人：陈士军、陈芳实施时间：2017-7-172017-7-24护士长检查、督导完成情况改善前：科室护士对手术部位未标识的相关风险不知晓 。 改善对象：科室护士 实施步骤：1、科内组织相关知识学习2、增强医护沟通、协作3、督查改进对策实施增强护士风险意识对策五对策五对策处置经效果确认，该对 策为 有效对策CHECK第三部分 效果评价效果评价评价： 2017.7.18.31 骨二病区所有进入手术室实施手术患者数据收集表7.1-7.157.16-7.318.1-8.31手术患者数151053有标记 例数10851未标记例数522标记率66.67%80%96.23%效果评价（有形成果）效果评价（无形成果）评价项目活动前平均分活动后平均分正/负向 1.工作积极性313.1474.7 2.团队凝聚力343.4464.6 3.改善工作理念303.0454.5 4.解决问题的思绪323.2454.5 5.团队协作精神383.8494.9 6.交流沟通能力353.5474.7 7.工作成就感333.3464.6 8.PDCA管理工具运用262.6434.3ACTION第四部分 标准化 长效推行机制 持续改进标准化 （流程图）确定手术患者、家属与经治医生共同参与部位 标示病房护士核对确认标 示手术室工作人员核对确认标示手术室护士核对确认标 示医生、手术室护士、麻醉医生共同核对确认标示麻醉，开始手术正确是错误否手术部位标识核对流程标准化（工作流程）手术部位规范标示工作流程公安县人民医院骨科制定日：2017.8.15流程责任岗位工作要求确定手术经管医生签署手术同意书后,到病房.行手术部位标示经管医生、患者及家属经管医生与患者及家属共同参与手术部位标 示核对确认病房护士术前准备时 核对确认经 管医生是否对患者行 手术部位标示，如未标示联系经管医生行手 术部位标示。核对确认手术室工作人员手术室工作人员于术日持手术通知单到病房 与病房护士共同核对手术部位标示。如未标 示联系经管医生行手术部位标示。核对确认手术护 士患者入手术室后，手术室护士持手术同意书 进行手术部位标示核对确认。如未规范标示 联系经管医生行规范标示。核对确认手术室护士、手术医师、麻醉 医生三方共同核对确认手术部位标示，开始手 术。持续改进下一阶段持续改进重点：手术部位标识规范率活动项目优点今后努力方向主题选定积极思考，发现问题多，能选出较为重要的 需要改善的主题以后挑战更具意义的主题，如提高患者、医生 满意率为基础的主题，提升整个团队形象，现状把握制作查检表，收集客观真实的数据加以分析 ，把握改善重点在制作查检表各个因素考虑要更加全面和深入目标设定目标设定明确，发挥集体智慧，努力达到相信自己，相信