人血白蛋白的合理使用北京世纪坛医院 临床药学组 梁瑶 2014年4月8日v介绍v作用v临床应用v不良反应v使用误区v争议及相关研究你了解人血白蛋白吗？v血浆蛋白分为白蛋白和球蛋白，其中白蛋白占 60%左右，能提供近80%的胶体渗透压。v人血白蛋白（human sero albumin，HAS）是从 健康人血液中经低温乙醇蛋白分离法提取经病毒 灭活后制成。它是含有585个氨基酸残基的单链 多肽v正常范围35-55g/Lv规格有5%，10%，20%，25%四种生理作用v扩容和维持胶体渗透压白蛋白具有很强的结合水的能力( 18 mL/ g ) ,可在血管内保留4 h, 其在体内的 半衰期为18 d 21 dv运输功能白蛋白带负电荷，结合阳离子，也是脂肪酸，激素，胆红素等重要运输蛋白v内皮稳定作用白蛋白减轻活性氧和氮物种诱导的内皮损伤v自由基清除剂结合有毒物质，在脓毒血症中发挥作用 v营养供给可与组织蛋白相互转化，氮代谢障碍时可作为氮源为组织提供营养临床应用v说明书 1失血创伤、烧伤引起的休克。 2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。 3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。 4.低蛋白血症的防治。 5.新生儿高胆红素血症。 6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的 辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征临床应用vUHC指南（美国大学联合会） 大面积烧伤24 h后 急性创伤性休克 成人急性呼吸窘迫综合征 血液置换治疗 肾透析 严重的低蛋白血症腹水急性肝功能衰竭伴肝昏迷 不合理的临床应用为补充营养,治疗肾病综合征、慢性肝硬化。某三甲医院白蛋白使用情况分析v多科室，多系统疾病，使用广泛某三甲医院白蛋白使用情况分析v剂量与疗程无统一规范某三甲医院白蛋白使用情况分析v用药指征不明确某三甲医院白蛋白使用情况分析v符合说明书与指南使用标准的少某三甲医院白蛋白使用情况分析v用药理由不充分人血白蛋白供应紧张原因剖析v替代性需求旺盛v基础需求递增v没有替代品v医疗信息不对称假人血白蛋白一度泛滥2007年6月吉林药监局发现共有18家医院适用假人 血白蛋白 2013年5月公安机关破获一起大型制卖假人血白 蛋白团伙，已销售8000余瓶不良反应v过敏样反应v热原样反应v精神障碍v肾功能改变v喉头水肿v消化道出血v可因高渗作用，导致脱水，循环负荷增加，心力 衰竭，肺水肿，组织水肿，及稀释性凝血障碍等 副作用 使用误区v作为低白蛋白血症病人的营养补充剂v作为健康人群的营养补充剂v提高机体免疫力v促进伤口愈合v提高患者生存率v液体治疗在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS等),血管内皮功能受损, 白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,水也随之从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化 白蛋白能降低危重病患者的死亡率与 并发症v支持观点：v血浆白蛋白含量与其死亡危险呈负相关v白蛋白低于25g/l的危重病人并发症会提高4倍，病死率提高6倍 v国内黎介寿院士和李维勤教授等发现严重感染的危重患者，HSA 水平 35g /L，病死率为0; 而HSA水平 20g /L，病死率高达 54%v一项大型荟萃分析，包括90 个分析低蛋白血症对预后的预测性 试验和9 个研究纠正低蛋白血症治疗的前瞻性对照试验发现，低 蛋白血症患者白蛋白水平每降低10 g /L，其病死率增加37%，并 发症发生率增加89%，因为白蛋白是人体生理组成成分，所以其 不良反应的发生率远远低于通过人工方法制备的扩容液人工胶体 白蛋白能降低危重病患者的死亡率与 并发症v反对观点：v1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作 了系统评价,他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419 例病人,数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者,就会 增加6例死亡,强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加 死亡率。vKoretz回顾分析了伴有低蛋白血症患者在接受营养支持 的同时, 静脉应用该药的效果。结果显示, 尽管输注该药 可提高血清白蛋白的水平, 但并没有改善患者原发病的 治疗效果。常规应用人血白蛋白来改善患者的低蛋白血 症是不值得推荐的 外科术后常规使用白蛋白v支持：外科手术后低白蛋白血症患者的并发症多于对照组，血 清白蛋白是机体营养情况的一个指标，低营养的低蛋白 血症可造成创面愈合不良，因此低蛋白血症更容易造成 切口裂开，吻合口篓等并发症3术后常规使用白蛋白v反对： v腹部外科术后应用白蛋白营养状况与并发症没有改善， 治疗费用明显升高。2vTorchia等对结肠癌手术治疗的154例病人分析了输白蛋 白制剂对手术后感染的影响。结果显示输注白蛋白还明 显增加了结肠癌术后感染的发生率4vDAngiosl对包括临床研究和动物试验的有关文献分析 ，主要集中在病人输注外源性白蛋白的意义。结果显示 ，白蛋白的应用并投有减少并发症的发生率 白蛋白与晶体液v澳大利亚和新西兰危重医学学会, 共完成了6 997例病人的双盲随 机对照研究(生理氯化钠组3 500例, 白蛋白组3497例), 结果发现, 两组病人在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和ICU 时间、机 械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异 vSAFE研究人血白蛋白和生理盐水在危重患者液体复苏中的作用 ，结果在第28d的观察期结束后, 人血白蛋白组和对照组由于各种 原因导致的死亡率无明显差异。白蛋白与胶体液v对于低血容量血症患者， 为了补充血容量, 人工胶体(如 706代血浆、右旋糖酐)等为首选药物, 而人血白蛋白仅 为备选药物。v人工胶体在扩容效果上优于白蛋白, 认为白蛋白不应作 为外科病人手术后常规体液治疗的选择vChoi YS HSA与羟乙基淀粉等比较，疗效相当，甚至 HSA组的病死率、并发症发生率均处于劣势 v一项纳入了227例肝胆外科手术患者的研究表明，随机 分为万文组和白蛋白组，研究结果表明，术后两组患者 的血浆白蛋白水平和并发症发生率无显著性差异。万文 组术后进食天数及住院天数少于白蛋白组，且费用降低 。 全球首例比较白蛋白和人工胶体并发症的试验vSTART选择术前血清白蛋白水平在30g/ L 以上 的腹部中等以上手术后患者, 术后分别使用 20%H SA 或6% 羟乙基淀粉v观察指标：两组间术后28d 内手术并发症发生率，ICU 停留时间，术后住院时间，机械通气时间v结论：腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉 在预防手术后并发症方面与20%HSA 效果相当 其他研究结果vSpiess等3通过研究发现，外源性人血白蛋白输 入人体后经过分解并且重新合成自身蛋白质的再 利用率相当低 vNatsch回顾了四年的病例认为HA的适应症为低 蛋白血症 20g/d 对微小病变肾病综合征患者 临床过程产生的不利影响十分明显, 而人血白蛋 白用量 10g/d时则主要表现为良好的治疗效应白蛋白的显著效果v肝硬化腹水患者v在急性胰腺炎伴胰周渗出治疗中的应用vMartin 等发现对于急性肺损伤患者，使用速尿联合白蛋白，比仅 使用速尿的患者在24 h 的氧合指数，心脏指数都有显著改善。vSort 等采用白蛋白联合抗生素，可减少肝硬化合并自发性细菌性 腹膜炎患者的肾损坏和病死率。v在使用MARS( 分子吸附循环系统，使用含有白蛋白的透析液) 治 疗4 000多位患有肝机能异常或衰竭的患者过程表明白蛋白对提 高肾功能和血液动力学有疗效，并减少大脑水肿和肝性脑病的发 生合理使用建议v明确用药指征和不合理用药情况v避免将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗v改进健康观念节约卫生资源v从正规渠道购进，严把质量关v建立，完善临床白蛋白的审批制度v对相关医护人员进行白蛋白合理使用教育v制定符合本院的白蛋白专家共识v加强白蛋白合理使用规范正确使用白蛋白v用法：推注和滴注；滴注速度在2ml/min内，在 开始前15分钟尤其缓慢，逐渐增加到上述速度v用量：白蛋白（g）=（期望值-现有值）g/L*2* 血浆容量（L）v注意事项：过敏，严重贫血严重贫血，心衰，孕 妇慎用；不可与蛋白水解酶，血管收缩药，酒精 同用；严禁冻结建立白蛋白合理用药指征体系v合理用药评价小组（药师，医师，经济师）v对评价对象的合理属性进行分解适应症选择，用法用量，经济学评价，有效性和安全性评价v建立评估指标适应症：优: 符合药品说明书或人血白蛋白临床应用指南；中：用药基本合理 ，符合循证医学或专家共识；劣：营养补充，促进伤口愈合，提高机体免疫用法用量：疗程，剂量和并用药物。如与利尿剂，其他能量补充药经济学评价：采取成本效果分析方法有效和安全性评价：优：治愈，有效，无不良反应；良：治愈，有效，一般 不良反应；劣：无效，死亡，严重不良反应参考文献v1王小红.白蛋白在急性胰腺炎伴胰周渗出治疗中的应 用J.中国现代医药杂志,2008,6(10)v2李向阳.腹部外科术后肠外营养支持时补充外源性白 蛋白的研究J.陕西医学杂志,2006,35(4)v3 Brown RO, Bradley JE,BekemeyerWB,et a 1.Effect of albumin supplementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.CritC are Med,1988;1 6( 12 ):117v4 Torchia MG,D anzinger RG.P erioperative blood tra n sfu sion and albumin administration are indepen dent risk factors for the development of post operative infection safter colorectals urgery.C an JS ur g, 2 000;43(3)，21v5景炳文，急危重病应用人血白蛋白的评价J.内科急 危重症杂志，2012，18（4）参考文献v林华.人血白蛋白不是救命稻草v郭晓峰.人血白蛋白的合理使用J,海峡药学，2012,24(12)v孙世光.人血白蛋白的临床应用误区及对策J,解放军药学学报， 25(14)v赵大辉.人血白蛋白的生理功能及其应用护理研究,2011,25v乔春友.人血白蛋白合理用药综合评估指标体系的建立及应用 ,2011,33(20)v陆华.人血白蛋白研究进展v吴华.人血白蛋白在危重患者中应用的荟萃分析v西立新.人血白蛋白治疗肝硬化腹水疗效观察,医学信息， 2010(10)v吕慧怡.危重患者应用人血白蛋白的医学评价,医学与哲学， 2008,29(4)