臂丛神经损伤诊断与治疗山西医科大学附属第二医院骨手科指导教师 梁炳生研 究 生 李 波概述 1768年Smellie产瘫 1874年Flpubert 成人臂丛损伤 1875年Erb 上干损伤 1885年Klumpke 下干损伤 1886年Thorbum手术修复 1966年 巴黎圆桌会议结论悲观前前 言言 交通事故 工业伤 生活伤 -上肢功能部 分或全部丧 失“麻痹” 前前 言言基础基础 显微外科技术显微外科技术 电生理诊断电生理诊断 麻醉学麻醉学临床临床 诊断诊断: : 临床检查临床检查 术中电生理应用术中电生理应用 影像学影像学治疗治疗: : 显微外科修复显微外科修复 多组神经移位多组神经移位 内镜技术应用内镜技术应用 神经粘合剂应用神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛神经解剖根干股束支，5 3 6 3 5臂丛神经解剖根的分支 斜角肌及颈长肌肌支（C58） 膈神经（C45，膈肌） 胸长神经（C57，前锯肌） 肩胛背神经（C45，肩胛提肌、大小 菱形肌）干的分支 肩胛上神经（上干、主要是C5） 锁骨下肌支（上干前股，C56）束的分支外侧束： 胸前外侧神经 肌皮神经 正中神经外侧头后束： 上肩胛下神经 胸背神经 下肩胛下神经 腋神经 桡神经内侧束： 胸前内侧神经 尺神经 正中神经内侧头 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经C5 主要组成:腋神经 肩胛上神经三角肌(肩外展) 冈上下肌(肩上举, 肩外展启动) 参与组成: 肌皮神经(喙肱肌) 桡神经(肱桡肌)正中神经(旋前圆肌) 肩胛背神经(提肩胛肌)神经纤维数：700033000C6 主要组成:肌皮神经 肱二头肌屈肘 参与组成: 腋神经(小圆肌) 正中神经(桡侧屈腕) 桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)神经纤维数：1422739036C5+C6 上干腋肌皮肩胛上神经肩外展屈肘上干神经纤维数：1809540576主要组成:桡神经 肱三头肌长头(伸肘)桡侧伸腕肌(伸腕）伸指总肌(伸指） 参与组成:肌皮神经(肱肌) 正中神经(屈指浅肌)尺神经(尺侧屈腕肌) 胸背神经(背阔肌)C7神经纤维数：1463641246主要组成:正中神经（掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌） 参与组成:桡神经 尺侧伸腕肌 伸拇长肌尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌)胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)C8神经纤维数：1210235600主要组成: 尺神经 手内部肌(对掌对指,伸指间关节) 参与组成: 桡神经(示,小指固有伸肌)正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经T1腋神经(C5-6)C5: 三角肌 肩部感觉 C6: 小圆肌肌皮神经(C5-7)C5: 肱桡肌 C6: 肱二头肌 前臂桡侧感觉 C7: 肱肌臂丛神经功能总结桡神经(C5-T1)C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉 C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌, 腕背桡侧感觉 C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌 C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌 T1: 示、小指固有伸肌臂丛神经功能总结正中神经(C5-T1)C5: 旋前圆肌 C6: 桡侧屈腕肌 C7: 屈指浅肌, 13指感觉 C8: 屈指深肌(包括屈拇) T1: 掌长肌, 旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(1 2)臂丛神经功能总结尺神经(C7-T1)C7: 尺侧屈腕肌 C8: 指深屈肌(尺侧半)手掌背尺侧及45指感觉 T1: 小鱼际肌 骨间肌蚓状肌(34) 大鱼际肌(尺侧一指半)臂丛神经功能总结C5C6C7C8 T1C5C6C8 T1 肩肩肘肘腕腕手手肩肘肘腕腕手手臂丛神经功能总结 上举: 冈上肌 (C5)冈下肌 (C5) 外展: 三角肌 (C5、6)肩 关 节 伸肘: 肱三头肌 (C6、7) 屈肘: 肱二头肌 (C5、6)肘 关 节背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌 (C7)尺侧腕伸肌(C8T1) 掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6)尺侧腕屈肌(C7)掌长肌 (C8T1)腕 关 节拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经 尺神经(C8T1)指 关 节伸直: 桡神经 (C8)屈曲: 尺神经 (T1)掌指关节指间关节伸直: 尺神经 (T1)屈曲: 正中神经 (C8臂丛解剖规律性臂丛解剖规律性C5C5腋神经腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展C6C6肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌肘屈曲肘屈曲C7C7桡神经桡神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8C8正中神经正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1T1尺神经尺神经手内肌手内肌拇对掌指伸直拇对掌指伸直臂丛损伤诊断程序性臂丛损伤诊断程序性FF有无臂丛损伤有无臂丛损伤-二大神经组合二大神经组合FF锁骨上下损伤区别锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测二块肌肉检测( (胸大肌胸大肌, , 背阔肌背阔肌) )FF节前节前, , 节后鉴别节后鉴别-二个体征的检查二个体征的检查( (耸肩耸肩, Horner, Horner征征) )FF节后损伤程度的判定节后损伤程度的判定-临床与肌电的配合临床与肌电的配合（部分、完全）（部分、完全）一一. . 有无臂丛损伤有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤五大神经中任何两支同时损伤( (非切割伤非切割伤) )臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）臂丛损伤诊断二二. . 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别FF 锁骨上部臂丛锁骨上部臂丛 = = 根根 干部干部FF 锁骨下部臂丛锁骨下部臂丛 = = 束束 枝部枝部FF 锁骨部臂丛锁骨部臂丛 = = 股部股部臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断FF 胸大肌正常胸大肌正常: :外侧束以下病变外侧束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) )FF 胸大肌异常胸大肌异常: :外侧束以上病变外侧束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) )臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断FF 背阔肌正常背阔肌正常: :后束以下病变后束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) )FF 背阔肌异常背阔肌异常: :后束以上病变后束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) )臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断三三. . 根干与束支的定位根干与束支的定位: :五大神五大神 经组合诊断经组合诊断FF 腋腋 + + 肌皮肌皮 - 上干上干FF 腋腋 + + 桡桡 - 后束后束FF 肌皮肌皮 + + 正中正中 - - 外侧束外侧束FF 正中正中 + + 尺尺 - 内侧束内侧束 下干下干臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四四. . 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节前节后节后创伤程度创伤程度严重严重, , 常并常并 较轻较轻 多发骨折多发骨折 昏迷史昏迷史 有有 无无 疼痛疼痛剧烈剧烈 不痛不痛斜方肌萎缩斜方肌萎缩 明显明显 (-)(-) 耸肩受限耸肩受限 有有 (-)(-) HornersHorners征征 剧烈剧烈 (-)(-) NAP NAP 存在存在 消失消失 SEP SEP 消失消失 消失消失臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断颈颈5,65,6根性撕脱伤根性撕脱伤( (或称上干根性撕脱伤或称上干根性撕脱伤) )FF病史特征病史特征: : 往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力 FF肩上举肩上举, , 屈肘功能丧失屈肘功能丧失 FF颈颈5 5、6 6神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失 FF临床检查临床检查: : 斜方肌萎缩斜方肌萎缩, , 耸肩功能受限耸肩功能受限臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈颈8 8胸胸1 1根性撕脱伤根性撕脱伤( (或称下干根性撕脱伤或称下干根性撕脱伤) )FF 病史特征病史特征: : 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 FF 拇指对掌拇指对掌, , 对指对指, , 手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能FF 手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失 FF 临床检查临床检查: Horner: Horner氏征阳性氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类全臂丛根性撕脱伤即颈全臂丛根性撕脱伤即颈55胸胸1 1全部撕脱全部撕脱FF 病史特征病史特征: : 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, , 持续持续 时间较长时间较长, ,部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史 FF 上肢除臂内侧感觉存在外余均消失上肢除臂内侧感觉存在外余均消失 FF 临床检查临床检查: : 有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性 预测值 100.0%臂丛神 经根神经根 数目MRM结论SEP结论 节前损 伤非节前 损伤未引 出可引出C5 C6 C7 C8 T110 10 10 10 104 8 7 6 66 2 3 4 47 9 8 6 63 1 2 4 4 合计5031193614MR特殊序列的运用节前显示：MRM（Cor、AxFIESTA)节后显示：MRN（Cor STIR,3D-FSPGR、 FIESTA） 可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗FF 病程病程3M3M（节后）（节后） 病程在病程在3636个月个月. .FF 体征、症状进行性好转体征、症状进行性好转FF MNCVMNCV、SNAP SNAP 出现出现臂丛损伤的治疗臂丛损伤的治疗保守治疗保守治疗指指 征征FF 神经营养药物神经营养药物 FF VitB1, B6, B12, VitB1, B6, B12, 地巴唑地巴唑, , 弥可弥可保保, , 神肌冲剂神肌冲剂FF 神经肌电刺激仪神经肌电刺激仪FF 肢体主动与被动的功能肢体主动与被动的功能训练训练方方 法法FF 开放性损伤开放性损伤 FF 节前损伤节前损伤 FF 合并腋动脉损伤合并腋动脉损伤 FF 保守治疗无效保守治疗无效手术指征手术指征尺神经（尺神经（ 1/61/61/101/10束组）束组） 肌皮神经肌皮神经副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经膈神经损伤膈神经损伤 下干正常下干正常颈颈5 5、6 6、（、（7 7）根性撕脱伤）根性撕脱伤 副神经 肩胛上神经（后路） 三头肌肌支 腋神经(后路) 尺神经部分束肌皮神经 正中神经(部分) 肱肌肌支 全束支部移位全束支部移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官, ,更快的神经再支配更快的神经再支配建议肌皮神经肱肌支肌皮神经肱肌支 正中神经正中神经主干后主干后1/31/3束组（屈指肌束组）束组（屈指肌束组）指征指征：病程长短均可适用病程长短均可适用屈指肌未纤维化者屈指肌未纤维化者颈颈8 8胸胸1 1根性撕