脊髓损伤的膀胱和大肠康复治疗及护理概述 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接 或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段 出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张 力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的 程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性 质。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛“、“痿证“ 、“癃闭“等病证范畴。 l脊髓损伤(spinal cord injury)常由脊柱骨折、脱 位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下 ，运动创伤、挤压伤和枪伤。脊髓损伤是重要 的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功 能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊 乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障 碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。 l1、骶段(脊髓圆锥及马尾损伤)脊髓圆锥损伤一般不出 现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门反射消失，会阴部 呈马鞍状感觉消失。脊髓圆锥内存排尿中枢，损伤后 不能建立反射性膀胱，直肠括约肌松弛，出现人小便 失禁和性功能障碍。l 2、腰膨大(腰1一骶2)损伤由于胸腰段脊椎骨折 机会多，膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹壁反射则 不受累，因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制 ，排便、排尿障碍比轻明显突出。l 3、胸段(胸1-12)损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损 伤多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下 感觉消失，中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼 吸困难。l 4、颈段：颈段(颈1-4)损伤颈椎骨折占脊柱骨折 的10%.但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率 很高，可占脊髓损伤死亡率的60%。上颈髓损伤四肢 呈痉挛性瘫痪。SCI的功能障碍及并发症低血压、体位性低血压 肺栓塞心动过缓 周围血管扩张 深静脉血栓形成体温调节受损 自主神经反射性 功能异常性、生殖功能改变 自主神经功能不全 胃肠、泌尿 系并发症膀胱、直肠功能障碍 骨折 骨质疏松 SCI 感觉障碍 压疮呼吸受损 随意运动麻痹 痉挛 肺不张、呼吸功能不全 异位骨化 ROM减少神经源性膀胱l神经源性膀胱:由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双 侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱 。 神经解剖学正常排尿生理调控l分类:上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患 者。l特点:上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（ 350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。神经源性膀胱尿流动力学分类逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射 括约肌协调正常 括约肌协调正常外括约肌协同失调 外括约肌痉挛内括约肌协同失调 内括约肌痉挛外括约肌去神经特点：l逼尿肌反射亢进型:膀胱容量300ml，顺应性差，不 稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿 肌能力或不持久，残余尿 150ml。l逼尿肌无反射型：膀胱容量300-400ml ，顺应性高 ，稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿 量多。神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗原则v针对原发病进行治疗v针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗：恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱输尿管返流，保护上尿道v减少尿失禁v保护膀胱功能：不用导尿管或造瘘，恢复膀胱的可控制性排尿v预防上尿路损害v处理尿路并发症：减少和避免泌尿系感染和结石等并发症治疗的总体目标：使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时间不 短于3-4小时，以便于其能够从事日常活动，同时能 够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。美国学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿流动力 学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案问 题治疗选择贮 尿 障 碍膀胱原因所致 行为治疗 集尿装置 清洁间歇导尿 药物手术治疗定时排尿 尿垫、尿套、留置导尿 同时联合使用药物降低膀胱压力 抗胆碱能药物、抗痉挛药（M受体阻滞剂舍 尼停口服） 、钙通道阻断剂、BTXA注射 膀胱增大扩容术出口障碍所致 行为治疗 集尿装置 药物手术治疗定时排尿、盆底肌训练、生物反溃 尿垫、尿套、留置导尿 -肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌激素尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌问 题治疗选择排 尿 障 碍膀胱原因所致 行为治疗集尿装置 清洁间歇导尿 药物手术治疗定时排尿、膀胱刺激、Vasalva屏气 法和Crede挤压手法 留置导尿胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱 ） 神经刺激疗法、括约肌切除出口障碍所致 行为治疗 集尿装置 清洁间歇导尿 药物手术治疗肛门牵张排尿 留置导尿-肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌 松弛剂等 括约肌切除、括约肌支架、膀胱出 口手术、阴部神经切除、气囊扩张 术等贮尿和排尿均障碍，尿道废用 手术治疗 耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形 术康复护理留置导尿的护理l定时夹管放尿；l定时更换导尿管；l减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及 尿道口消毒;l防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一 次；l正确合理的运用膀胱冲洗：不主张留置导尿后常规进行膀胱 冲洗，尽量避免分离导尿管与引流袋，必须膀胱冲洗时，采 用密闭式膀冲系统（三腔Foley导尿管）多饮水多饮水间歇性导尿每46h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限 制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml即可停 止导尿。机理：神经源性膀胱病人泌尿系最常见感染原因 是积尿和膀胱内压力升高使逼尿肌血流减慢 。缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持神经 源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机 率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿， 保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而 可降低泌尿系感染率l目 的:防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道 感染的机率。避免因积尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂。增强病人自尊。降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率。l适应征:脊髓损伤6周以后,病情稳定可以接受适当限制入量,自愿接 受间歇性导尿并能合作的病人。完全不能排尿。不能完全排空尿，残余尿大于100ml。尿失禁。l禁忌征：原因不明的发热，泌尿系感染。膀胱输尿管反流。尿道损伤。前列腺炎症或肥大的病人应慎用，前列腺癌症病人禁 用。间歇性导尿分类与方法l无菌间歇性导尿和清洁间歇性导尿l与无菌导尿术相同间歇性导尿注意事项1.在开始间歇性导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患 者的思想顾虑，配合操作进行；2.扦管时运动要轻柔，以免损伤尿道粘膜；导尿管应细。3.男性患者间歇导尿时，导尿管表面应给予足够的润滑剂，也可 先向尿道内注入5ml无菌石腊油，以保护尿道粘膜。如遇膀胱 括约肌收缩阻碍尿管进入膀胱时，可稍停片刻嘱患者深呼吸， 然后再徐徐扦入，括约肌痉挛严重时，可加用尿道粘膜表面麻 醉剂（0.5%-1%普鲁卡因35ml或2利多卡因）。4.导尿完毕后，拨管时需缓慢，到达膀胱颈部时，稍稍停顿，同 时用手压迫下腹部，最后使全部尿液引出，达到真正排空膀胱 。每次导尿后，均要求时间，尿量准确记录在专用记录纸上。l制定间歇性导尿术的导尿次数：每隔46h一次，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格限制进 水量。l导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。l两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每 6h导尿一次；l两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每 8h导尿一次；l当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到 平衡后，方可停止导尿。对膀胱逼尿肌无力，残余尿量持续保持在100ml以上或更多的患者 ，需要长期使用间歇性导尿术，则要耐心教会家属或患者本人间 歇性自主导尿术，并结合不同的具体情况，协助患者及家属制定 切实可行的长期使用方法，以便出院后能继续长期施行间歇性导 尿，并定期复查。制定饮水计划：对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要 求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间 内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作， 取得配合。l具体方案为，早、中、晚各400ml ，可在上午10点，下午4点及晚 8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。感染的处理：间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一 次，以后根据情况延长到每24星期一次，如尿内发现脓细胞或 白细胞计数10个每高倍视野，或细菌计数连续2日超过104 ml时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦 丁或诺氟沙星（氟派酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用 其他药物。是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混 浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。膀胱功能训练l在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训 练，以期出现自发性排尿反射。l对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染， 结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。l制定饮水排尿导尿时间表是膀胱训练基础，24h摄入量不超过 2000ML，排尿时间根据饮水及膀胱容量和功能状态制定，一般3 4h次。常用的膀胱功能训练方法l耻骨上区轻叩法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩 而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。（反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、指诊肛门刺激或牵撑肛门括约肌等）适合骶髓以上损伤或病变的逼尿肌反射亢进的患者l屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次延长屏气增加腹压的 时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。 这样反复数次，直到没有尿液排出为止。l挤压法：适合于逼尿肌无力患者。先用指间部对膀胱进行深部 按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，至于脐下3CM 处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直 至尿流停止。 l盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部 肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会 阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10 次，3次天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用 于压力性尿失禁的患者。l尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前 30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每 3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调 整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐 帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失 禁的患者。膀胱功能训练的注意事项l患者在开始膀胱训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类型 和安全的训练方法。l逼尿肌括约肌不协同型膀胱不适宜采用膀胱训练，要避免因训 练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。l痉挛型膀胱训练时要观察有无自主N反射亢进的临床表现，并给予 及时处理。l膀胱训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。 神经源性大肠与排便有关的神经损伤后，排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏 胃结肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排 便障碍，称为神经源性大肠。SCI一般为双侧神经损伤。分类及评定l反射性大肠：排便反射弧存在及中枢未受损伤，患者可通过反 射自动排便，但缺乏主动控制能力。评定：1.用局部刺