缺氧与肺功能 不全hypoxia and Pulmonary Insufficiency湖南中医药大学朱 伟本 章 主 要 内 容缺氧的原因，分类和血氧变化特点2缺氧时机体的功能和代谢变化3缺氧治疗的病理生理基础4常 用 的 血 氧 指 标1由于组织氧的供应减少或对氧的利用障碍，而引起细胞代谢、功能和形态结构异 常变化的病理过程称为缺氧（hypoxia）氧的获得和利用是个复杂的过程。临床上常用血氧指标反映组织的供氧和耗氧量的变化。缺 氧 的 概 念外呼吸外呼吸血液血液循环循环组织组织供氧供氧用氧用氧缺氧缺氧低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧氧气的获得和利用氧气的获得和利用外呼吸内呼吸气体在血液中的运输第一节 常用的血氧指标基 本 血 氧 指 标血氧分压血氧饱和度血氧容量血氧含量概念概念 正常值正常值 影响因素影响因素1.1.氧分压氧分压（Partial pressure of oxygen,POPartial pressure of oxygen,PO2 2）物理溶解的物理溶解的 OO2 2产生的张力产生的张力( (氧张力氧张力) )PaOPaO2 213.3kPa (100 mmHg) 13.3kPa (100 mmHg) PvOPvO2 25.33kPa (40 mmHg)5.33kPa (40 mmHg)内呼吸状态内呼吸状态吸入气吸入气 POPO2 2 外呼吸功能外呼吸功能2. 2.氧容量氧容量（Oxygen binding capacity,COOxygen binding capacity,CO2 max2 max）100 ml 100 ml 血液中的血液中的HbHb被氧充分饱和时被氧充分饱和时的最大携氧量的最大携氧量 20 ml/dl 20 ml/dl 取决于取决于 HbHb 的质与量的质与量100 ml 100 ml HbHb的实际携氧量的实际携氧量, ,主要是主要是HbHb结结 合的氧和极小量溶解于血浆中的氧合的氧和极小量溶解于血浆中的氧。A 19 ml/dl; V 14 ml/dlA 19 ml/dl; V 14 ml/dl取决于取决于 氧分压氧分压与与 氧容量氧容量3. 3.氧含量氧含量（oxygen content, COoxygen content, CO2 2）4. 4. 氧饱和度氧饱和度（ SOSO2 2）动脉血动脉血 95%;95%; 静脉静脉血血 75%75%取决于取决于 氧分压氧分压 氧含量氧含量- -溶解的氧气量溶解的氧气量氧容量氧容量X100%指Hb结合氧的百分数氧 离 曲 线氧 离 曲 线衍生血氧指标衍生血氧指标P50P50：为反映Hb与 O2的亲和力的指标 ，是指使氧饱和度 达到50时的血氧 分压。正常成人 P50约为3.59kPa（ 27mmHg）。动静脉血氧差 ： 即动脉血氧含量 减去静脉血氧含 量所得的毫升， 说明组织对氧消 耗量。50第二节 缺氧的类型、原因和 发病机制肺部摄氧 血液携氧 循环运氧 组织用氧 等张性缺氧 Text低动力性缺氧 低张性缺氧 乏氧性乏氧性 缺氧缺氧血液性血液性 缺氧缺氧循环性循环性 缺氧缺氧用障碍性缺氧 组织性组织性 缺氧缺氧一、乏氧性缺氧（Hypoxic hypoxia）乏氧性缺氧是指由于肺泡氧分压降低，或静脉血分流入动脉，血液从肺摄取的氧减少，以致动脉血氧含量减少，PaO2降低。吸入气氧分压过低（大气性缺氧）外呼吸功能障碍 （呼吸性缺氧）静脉血分流入动脉（静脉血掺杂）原原 因因法法 洛洛 氏氏 四四 联联 症症低张性缺氧的特点缺氧类类型 动动脉血 氧分压压动动脉血 氧饱饱和 度血氧 容量动动脉血 氧含量动动静 脉氧差乏氧性 缺氧NN 或HHbHbO226g/l50g/l毛细血管中脱氧血红蛋白50g/l，使皮肤、粘膜呈青紫色。发 绀(cyanosis)二、血液性缺氧（Hemic Hypoxia ）血红蛋白含量减少或性质 发生改变血液携带的氧减少， 血氧含量降低， 血红蛋白结合的氧不易释出缺 氧原 因贫血（anemia）各种原因引起的贫血，单位容积 血液内 红细胞数和血红蛋白量减少，虽 然PaO2和氧饱和度 正常，但氧容量降低，氧含 量随之减少。CO中毒 高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）血红蛋白与氧的亲和力异常增高：如输入大量库存血， 或输入大 量碱性液体；某些血红蛋白病。碳氧血红 蛋白血症HbHbCOO2O2O2 CO与Hb的亲和力是O2的210倍，形成HbCO CO与Hb一个血红素结合后，将增加其余3个血红素对氧的亲和力 CO抑制糖酵解，2,3-DPG生成减少，氧离曲线左移原因 贫血（anemia）各种原因引起的贫血，单位容 积血液内 红细胞数和血红蛋白量减少，虽然 PaO2和氧饱和度 正常，但氧容量降低，氧含 量随之减少。CO中毒 高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）血红蛋白与氧的亲和力异常增高：如输入大量库存血， 或输入大 量碱性液体；某些血红蛋白病。 Fe3+与羟基牢固结 合，失去携氧能力剩余的Fe2+与O2亲 和力增强，氧离曲线 左移高铁血红 蛋白血症贫血（anemia）各种原因引起的贫血，单位容 积血液内 红细胞数和血红蛋白量减少，虽然 PaO2和氧饱和度 正常，但氧容量降低，氧含 量随之减少。CO中毒 高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）血红蛋白与氧的亲和力异常增高：如输入大量库存血， 或输入大 量碱性液体；某些血红蛋白病。原 因缺氧类类 型动动脉血 氧分压压动动脉血 氧饱饱和 度血 氧 容 量动动脉血 氧含量动动静 脉氧差血液性 缺氧N N血液性缺氧的特点*皮肤、粘膜颜色 ：乏氧性缺氧 紫绀高铁血红蛋白血症咖啡色碳氧血红蛋白血症樱桃红色 严重贫血病人？红细胞增多症？三、循环性缺氧（Circulatory Hypoxia）血液循环障碍 供给组织的血液减少缺缺 氧氧动脉狭窄或阻塞, 致动脉血灌流不 足静脉血回流受阻血 流缓慢，微循环淤 血，导致动脉血灌 流减少循环性缺氧循环性缺氧缺血性缺氧淤血性缺氧缺血：休克，心衰动脉血栓，动脉粥样硬化淤血：右心衰竭，静脉栓塞原 因缺氧类类 型动动脉血 氧分压压动动脉血 氧饱饱和 度血 氧 容 量动动脉血 氧含量动动静 脉氧差循环环性 缺氧NNNN循环性缺氧的特点四、组织性缺氧 (Histogenous hypoxia)组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧组织性缺氧抑制细胞氧化磷酸化线粒体损伤维生素缺乏组织性缺氧的特点缺氧类类 型动动脉血 氧分压压动动脉血 氧饱饱和 度血 氧 容 量动动脉血 氧含量动动静 脉氧差组织组织 性 缺氧NNNN由于氧合Hb含量高，皮肤粘膜呈鲜红或玫瑰红内毒素血症内毒素血症肺淤血、水肿循环障碍循环障碍失血失血 HbHb 组织性缺氧组织性缺氧低张性缺氧低张性缺氧循环性缺氧循环性缺氧血液性缺氧血液性缺氧临床上常为混 合性缺氧失血性休克第二节 缺氧的类型、原因和 发病机制心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环 立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧，很立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧，很 快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下 列变化：列变化： 10Sec10Sec-意识丧失意识丧失 30Sec30Sec-呼吸停止呼吸停止 60Sec60Sec-瞳孔散大固定瞳孔散大固定 4Min 4Min -糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5Min 5Min -脑内脑内ATPATP枯竭枯竭 6Min 6Min -脑神经不可逆病理变化脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min6Min内迅速给内迅速给 予基础生命支持术。予基础生命支持术。 心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏。心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将CPR （cardio-pulmonary resuscitation CPR），改成心肺脑复苏，简称为CPCR（Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation）。 现代CPR的三大要素 人 工 呼 吸 胸 外 心 脏 按 压 体 外 电 复 律第一阶段 基础生命支持 （Basic life support,BLS) 心脏停搏的判定 呼救 启动紧急救援系统 (九个步骤九个步骤) ) A 开放气道 （airway) B 人工呼吸 (breathing) C 人工循环 (circulation)第二阶段 高级生命支持 （Advanced cardiac life support,ACLS） 继续基础生命支持、供氧 D 复苏药物与静脉通道(drugs)E 心电监护(ECG)F 室颤治疗（复律、起搏 fibrillation treatment）第三阶段 持续生命支持 （Prolonged life support,PLS) 继续加强监护、生命支持、器官（心、 肺、肾）功能保护、维持水、电解质和 酸碱平衡，最重要的是脑复苏 G 病情评估 (gauge) H 脑复苏 (human mentation) I 加强监护 (intensive care)现代心肺复苏发展历程q现代CPR和eCC方法在5060年代期间逐步形 成； q1956年首次记载除颤器的应用； q1958年，口对口人工呼吸； q1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的 循环是有效的方法； q上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压； q1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏 指南； q1980、1986、1992、2000年多次修订再版； q2005年1月22-29日修订，2005年12月13日的 Circulation上刊出新指南的几个数字的变化 （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改 为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少 5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者 要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐 对心脏停搏常规使用阿托品 （7）维持ROSC(自发循环恢复）的血 氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但 强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时 间不超过5s继续强调实施高质量心肺 复苏 按压速率至少为每分钟 100 次（而不再 是每分钟“大约”100 次） 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿 童的按压幅度至少为胸部前后径的三分 之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。请注意，不再使用 5 厘米的 成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝 对深度较美国心脏协会心肺复苏及心 血管急救指南早期版本中指定的深度 更深。继续强调实施高质量心肺 复苏 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气心肺复苏的流程 从 A-B-C 更改为 C