宿州市第一人民医院 神经外科 江志蓝Glasgow coma scale scoreGlasgow coma scale score睁眼反应睁眼反应 计计分分 言言语反应语反应 计计分分 运运动反应动反应 计计分分自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 遵嘱动作遵嘱动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答有错误回答有错误 4 4 刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次 3 3 刺痛逃避刺痛逃避4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲3 3不不能言语能言语 1 1 刺痛过伸刺痛过伸2 2肢体不动肢体不动 1 1昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评 估，得分值越高，提示意识状态越好， 14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷 ，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3 分多提示脑死亡或预后极差。常见病诊疗颅脑外伤蛛网膜下腔出血脑出血脑肿瘤1、颅脑外伤1. 1. 头皮损伤头皮损伤 2. 2. 颅骨骨折颅骨骨折 3.3.闭合性脑损伤闭合性脑损伤 4.4.开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤（一）头皮裂伤可由锐器或钝性致伤物所造成，头皮组织 断裂，损伤深浅不一，形态也可不同，出 血较多，可致休克，是颅脑损伤中较常见 的一种。刃器伤伤口边缘整齐，钝器伤伤 口边缘不整齐而呈直线或不规则的裂伤。 头皮血运丰富，伤口愈合及抗感染能力较 强，一般经治疗后可愈合。1.1.简单头皮裂伤简单头皮裂伤2.头皮撕脱伤3.复杂的头皮裂伤常伴有大量出血可致休克，应采用镇静、抗休克和止住活动性出血 等治疗，可在出血点作头皮缝扎或血管钳等夹闭出血点，完全撕脱 的头皮应干燥冷藏随病人送往医院，进行头皮伤口清创，将游离头 皮的头发剃去和消毒后缝到原处，亦可将撕裂的较粗的动静脉血管 端缝合。头皮小片缺损，可减张缝合；头皮较大缺损，颅骨暴露， 可行带蒂的头皮瓣转移缝合， 即在供皮处的骨膜上取全层皮瓣， 带蒂转移到颅骨暴露部位，供皮 的颅骨表面仍有骨膜，或外伤后 若颅骨表面尚有骨膜等组织， 可直接将腹或下肢等取来的 全层皮瓣植于头皮缺损处； 大片颅骨暴露，皮瓣无法转 移时，可在颅骨上间隔密集 钻孔，直达板障，从板障骨 松质内可长出肉芽，几周到几个月 可覆盖全部暴露的颅骨。再在肉芽表面全层植皮。头皮血供丰富， 即使肉芽表面轻度感染，植皮后也能成活。（二）颅骨损伤 1、诊断要点 大部分可从头颅片或CT片上发现，少数在手术 中发现，凹陷骨折应作颅骨切线摄片，才能发现凹陷的深度，骨片剂 入脑内或脑内游离骨片和其它异物。 2、抢救措施 （1）颅骨线型骨折：本身不必处理，若发现颞部、静脉窦表面 和枕骨骨折线，对诊断颅内血肿有帮助。 （2）凹陷骨折的手术指征：骨折位于脑皮层区或有局灶性神 经系统损伤和癫痫者；凹陷骨折陷入lcm；有碍美容；法律 纠纷；大片凹陷，颅内压增高，若为矢状窦处凹陷骨折，无症状者 不必处理，否则应在充分准备并有大量输血的条件下慎重处理。颅骨 粉碎性骨折的处理与上述原则基本相同。 （3）颅底骨折：处理原则包括使用破伤风抗血清；使用抗菌素 ，防治脑膜炎；不能在鼻孔、外耳道填塞止血；注意大量出血后发生 血容量不足；及时处理脑脊液鼻漏和耳漏。颅颅底骨底骨折伴脑脊液漏折伴脑脊液漏部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅损伤颅损伤 颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视N N 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出球结膜下出血血颅中凹颅中凹 耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏 面，听面，听N N颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少见颅底解剖：颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折 耳后瘀血耳后瘀血处理处理: :1.1.禁止外耳道冲洗或填塞禁止外耳道冲洗或填塞2.2.平平卧卧+ +患侧卧位患侧卧位 休休息息3 3. .使用破伤风抗血清，抗使用破伤风抗血清，抗菌素菌素 及止血及止血剂。剂。气颅： 闭合性脑损伤脑震脑震荡荡 “中枢神经系统的暂时性功能障碍”，1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟( (影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统) ) 2 2、近事遗忘、近事遗忘 ( (逆行性遗忘逆行性遗忘) ) 3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐 4 4、神经系统及生命体征无异、神经系统及生命体征无异常常 5.5.头颅头颅CTCT：颅内未见明显出血。：颅内未见明显出血。处理处理: : 1 1、平卧休息、平卧休息2 2、对症处理、对症处理（3 3）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变 血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起 的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜 下腔出血。若因脑实质内，脑室出血，硬 膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔 出血。而脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织 发生的器质性损伤。这两个是不同的概念 ，但可以同时发生。外伤性：自发性 ：病因 1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁， 女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。临床表现1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发 生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面 苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单 侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不 同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫 痫发作和精神症状。5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显， 伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深 昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障 碍，第、等颅神经麻痹，视 网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症：再出血；脑血管痉挛；脑积水。外伤性颅外伤性颅内血肿内血肿1 1、硬膜外血肿硬膜外血肿2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿RR昏迷清醒昏迷清醒意识好转意识好转再昏迷再昏迷 中间清醒期中间清醒期RR头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝RR 出血来源出血来源: :脑膜中动脉脑膜中动脉静脉窦静脉窦板障静脉板障静脉急性硬膜外血肿出血来源出血来源: : 1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉 2.2.静脉窦静脉窦 3.3.板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿急性急性头部外伤后头部外伤后3030 分钟分钟( (部分静脉出血部分静脉出血) ) 2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝 4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发现处理处理: : 注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿处处 理理1.1. 观察意识瞳孔观察意识瞳孔, , 主要生命体征主要生命体征, , 神经系统神经系统 体征体征 2. 2. 慎用镇静剂，慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物忌用吗啡类药物 3. 3. 控制补液控制补液 100010002000ml/day2000ml/day 4 . 4 . 脱水剂：脱水剂： 甘露醇，甘露醇， 速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖 5. 5. 激素：地塞米松，甲强龙激素：地塞米松，甲强龙 6. 6. 抗癫痫药抗癫痫药物，预防血管痉挛药物物，预防血管痉挛药物7. 7. 手术治疗手术治疗有脑受有脑受压及手术指证者压及手术指证者 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤1. 1. 病因分类病因分类非火器伤非火器伤 和平时期：和平时期： 锐器伤，落物击伤锐器伤，落物击伤火器伤火器伤 战争时期：战争时期：10102020。占全身第二位。占全身第二位盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤切线伤切线伤2. 2. 临床表现临床表现1 1、局部损伤情况，局部损伤情况， 脑组织膨出伤口外，脑组织膨出伤口外， CSF CSF 外漏外漏 2 2、 颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿 3 3、异物、异物3. 3. 处处 理理1. 1. 根据伤口情况，压迫止血，根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物扩创取异物 7272小时小时 2. 2. 有脑疝时：开颅手术有脑疝时：开颅手术脑肿瘤常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神 经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需 要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白 沫等癫痫发作。垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的 变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。四、常用药物及注意 事项1、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白 蛋白2、镇静、镇痛药3、抗癫痫药：大仑丁（苯妥英钠）、鲁米那 （苯巴比妥）、德巴金4、抗生素5、止血药6、神经营养药：脑蛋白水解物、奥拉西坦、 神经节苷脂、小牛血清提取物7、尼膜同