头痛的鉴别诊断头 痛 头痛（headache）是临床上最常见的症 状之一，据统计约50的神经科就诊病人都主 诉头痛，约90的健康人在一生中都曾有过头 痛症状。头痛是指位于眼眶耳孔基线以上的头痛 ，局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和 枕外隆突连线以上的疼痛。内 容 概 要头痛的分类头痛的诊断思路头痛的鉴别诊断1. 偏头痛 2. 紧张型头痛 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经 性头痛 4. 其它原发性头痛原发性头痛的分类5. 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛 6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛 7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛 8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛 9. 归因于感染的头痛 10. 归因于内稳态紊乱的头痛 11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦 、牙齿、口腔或其它头面部结构疾患的头面 痛 12. 归因于精神疾患的头痛 13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛 14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性 面痛继发性头痛的分类无先兆偏头痛无先兆偏头痛定义：反复发作的头痛疾患，每次持续4-72小 时，头痛的典型特征是单侧，搏动性，中或重 度疼痛，常规体力活动可加重疼痛，伴恶心呕 吐和/或畏光和畏声。紧张型头痛紧张型头痛定义：头痛持续数分钟到数天。典型的头痛为 轻到中度双侧压迫性或紧箍样头痛，不因日常 体力活动而加重。无恶心，但可以有畏光、畏 声表现。丛集性头痛发生于眶、眶上、颞或这些部位的任何结合部的 重度、严格的单侧头痛发作，每次持续15-180分 钟，频率从隔日一次到每日8次。发作伴有以下 几项中的一项或更多，均在疼痛侧：结膜充血， 流泪，鼻充血，流涕，前额和面部出汗，瞳孔缩 小，上睑下垂，眼睑水肿。大多数患者发作期间 躁动或不安。颅内疾病 头痛的分类病变部位全身性疾病 颅外疾病 颅内肿瘤 、感染、 血管病变 、损伤和 偏头痛颅骨病变、 各种神经痛 、紧张性头 痛，耳、眼 、牙齿、鼻 和颈部等病 变所致感染、 心血管疾病 、神经官能 症1.血管性头痛：如偏头痛，发烧，贫血，缺 氧，一氧化碳中毒，高血压 2.神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛 ，舌咽神经痛等 3.颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压 4.炎症：如脑膜炎 5.外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折 6.肌肉收缩性：如精神过度紧张，劳累后发 生者 7.精神性：见于神经官能症 8.牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位 病变引起的头痛。病 因头痛的分类头痛的诊断思路详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲 有无不典型之处明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起 继发性的疾病明确继发性头痛类型无无无有有 有?（一）排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其 伴发热时常出现头痛；3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或 合并颅内出血时；4.内分泌及代谢性疾病；5.变态反应性疾病；6.外源性中毒；7.物理因素。头痛的诊断思路（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。头痛的诊断思路（三）排除颅内器质性病变引起的头痛1.颅内感染；2.颅内占位病变；3.颅脑外伤；4.脱髓鞘病变。头痛的诊断思路1.性别及年龄2.头痛的部位；3.头痛的性质；4.头痛的程度；5.头痛发生的方式及经过；6.头痛发生的时间和持续时间；7.头痛诱发、加重及缓解因素；8.头痛的伴随症状；头痛的鉴别诊断1.性别及年龄偏头痛男女患病比例为1：4丛集性头痛男女患病比例为3：1发作性半侧头痛患者多为女性巨细胞动脉炎多发生于60岁以上颅面神经痛多发生于成年头痛的鉴别诊断2.头痛的部位额部：见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热病顶部：见于神经官能症。枕部：见于幕下病变。一侧颞部：见于偏头痛、眼部病变、神经痛、颞动脉炎颈部：见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎弥漫性：见于颅内感染、颅脑外伤、颅内高压、脑出血、 脑动脉硬化、高血压、高烧、肌肉收缩性头痛。头痛的鉴别诊断3.头痛的性质搏动性、血管性头痛：如高血压、偏头痛、高烧、脑肿瘤 和神经官能症。钝痛：高烧、脑肿瘤。锐痛：见于耳源性、齿源性。压迫痛：见于肌肉收缩性头痛。性质不定，变化较多，见于神经官能症。胀痛：见于血管性头痛。电击样：神经痛。头痛的鉴别诊断4.头痛的程度分为轻、中、重三个层次头痛程度与疾病严重程度通常无平行关系。 一般三叉神经痛、偏头痛、雷击头痛、脑膜 刺激所致头痛最为剧烈，有时神经官能症的头痛也比较剧烈。头痛的鉴别诊断5.头痛发生的方式及经过发病急骤，严重的头痛:见于蛛网膜下腔出血、脑炎 、脑膜炎、血管运动性头痛、青光眼、颅脑外伤、 中暑等慢性、间歇性头痛:见于偏头痛、癫痫性头痛、肌肉 收缩性头痛、三叉神经痛、高血压病。慢性进展性头痛:见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎。慢性头痛:见于高血压、神经官能症、副鼻窦炎、屈 光不正、脑外伤后遗症。头痛的鉴别诊断6.头痛发生的时间和持续时间早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压。下午痛重，多见于偏头痛。晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛集性头痛长期持续痛，多为器质性疾病。持续时间短，则功 能性可能性大。头痛的鉴别诊断7.头痛诱发、加重及缓解因素；咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头、用力排便可促使偏头 痛、脑肿瘤、颅内高压型头痛、颅内感染性头痛加 重（为用力性头痛的特点）精神紧张、焦虑、失眠诱发或加重神经性头痛丛集性头痛直立位可缓解；颅内低压性头痛卧床可 减轻或消失、直立位则加重或出现。颈肌痉挛致头痛可因活动或按摩颈部肌肉缓解头痛的鉴别诊断8.头痛的伴随症状；伴喷射性呕吐：见于各种原因的颅内压增高。若同 时伴颈强直，为脑膜刺激征。头痛达高峰时呕吐， 吐后头痛减轻为偏头痛伴发热：先发热后头痛或同时出现：可见于急性感 染、中暑；急性头痛后发热，可见于脑出血、急性 中毒、颅脑外伤伴有眩晕：见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血 和椎基底动脉性偏头痛。伴有惊厥：见于高烧、癫痫。头痛的鉴别诊断8.头痛的伴随症状；伴颅神经麻痹：见于脑干肿瘤。伴昏迷：见于颅内炎症、颅内出血。伴精神症状：见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤 后遗症。伴视力障碍：见于青光眼和某些脑肿瘤。偏头痛可 有闪光、暗点、偏盲等先兆。伴复视和发热提示结 核性脑膜炎。头痛的鉴别诊断发病形式神经系统检查病因神经系统异常（ ）神经系统异常（+）神经系统异常（ ）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头 痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎 病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（ ） 脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（ ）n急性n亚急性n慢性（以小时、天为单位 ）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断窦性头痛窦性头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 偏头痛偏头痛几种头痛的疼痛部位原发性头痛的鉴别诊断临床特点偏头痛紧张性头痛从集性头痛男:女25:7540:6050:10偏侧60%单侧弥漫性双侧100%单侧部位前额,眶周颞部,半侧头部弥漫性眶周频率1-4次/月1-30次/月1-3次/天(持续3-12个月)疼痛程度中度/重度轻度/中度极严重持续时间4-72h不定15min-3h疼痛性质搏动性钝痛尖痛,钻痛周期性+家族史+伴随症状先兆+自主神经症状+恶心/呕吐+畏光/恐声+运动后加重+