护理查房-股骨粗隆间骨折病史简介姓名：刘芳潮 年龄：72岁 性别：男主诉：摔倒至右髋部疼痛、活动受限3小时病情摘要：患者缘于3小时前行走时不慎跌倒， 右髋部着地，致右髋疼痛，无法活动，不能站立 行走由当地医院转入我院治疗。拟诊为“右股骨 转子间骨折”。入院查体：T:36.3 BP:142/72mmHg HR:60 次/分 R:18次/分车送入院，右下肢无缩短，呈外 展、外旋畸形。外旋畸形约90，右 股骨粗隆部压痛、扣击痛，右侧髋 关节因疼痛活动受限，右足运动， 感觉正常。病史简介既往史：78年前行“双侧大隐静脉高位 结扎+剥脱术” 辅助检查：X光片（周宁县医院） 示股骨粗隆间骨折诊断：右股骨转子间骨折，高血压处理：患者于次日行全髋关节置换术病史简介疾病简析 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之 间的骨折，多见于老年人，女性多于男性，属于 关节囊外骨折。 随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质 疏松 人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率 呈上升趋势 。 股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤产生 。 老年患者的股骨粗隆间骨折，多为直接外力如跌 倒所致 ，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈 合，但甚易发生髋内翻 根据骨折线的走向与位置可分为常见的四种类型。 1.顺粗隆间型：（1）I型：骨折线沿粗隆间线延伸，从大粗隆到小粗 隆，骨折无移位，为稳定性骨折（2）II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷， 骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折（3）III型：骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨 块，内侧骨皮质重叠移位，呈髋内翻畸形，骨折不 稳定（4）IV型：骨折线从大粗隆至小粗隆上缘，大小粗 隆各成为单独的骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不 稳定分型 2.反粗隆间型：骨折线由大粗隆下斜向小粗隆上方 ，骨折线呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能为游离 骨片，骨折近端因外展肌的作用，呈外展外旋位， 远端因内收肌是牵引而向内，为不稳定骨折 3.粗隆下骨折：骨折线通过大小粗隆下方，成为横 形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎，为不稳 定骨折 4.波及股骨干的粗隆间骨折：骨折包括粗隆间和股 骨近端两部分临床表现： 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较 明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活 动受限，不能站立、行走。 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折 段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴 有内收畸形护理诊断 术前： 一、疼痛：与骨折损失有关 1.给予患者正确的体位 2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动 作轻柔 4.适度调节病房是光线亮度，避免刺激 5.遵医嘱适度应用镇痛药物二、焦虑：与担心骨折预后有关 1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予 心理疏导 2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前 患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧， 使其树立战胜疾病的信心 3.做好家属工作，给予患者亲情支持三、有皮肤完整性受损的危险：与体位受 限有关 1.气垫床的使用2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因 素，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时应 用翻身垫等辅助措施3.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单 4.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患 肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫 ，对骶尾部及受压部进行按摩，每2小时一次 5.移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、 拉、拖，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损 伤或擦伤皮肤 6.加强巡视，严格交接班 7.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力皮牵引概 念皮肤牵引（shin traction）是用贴敷于患者皮肤上的胶布或 牵引带包捆于患者皮肤上，利用其与 皮肤的摩擦力，通过滑轮装置，在肢 体远端施加持续引力传递到骨骼上， 以达到整复和维持复位的治疗方法。操作前的准备及护理1、解释：向家人解释牵引的意义、目的、步骤 及注意事项2、病人准备：更换病人服，皮肤进行清洁；摆 好体位，协助医生进行牵引3、准备牵引物品：牵引架、牵引绳、皮牵引带 、重锤、骨科床等操作中的配合 1、将牵引带平铺于床上， 需要牵引的患者用中单或 大毛巾包裹，骨突处用石 膏棉保护，将肢体包好， 拴好牵引绳。安装好牵引 架，上重锤，并悬离地面 。 2、皮牵引的重量一般不超 过5Kg.被牵引肢体与牵引 力在水平线上肢体无接触床栏、 足跟离床、悬空牵引绳不受压 滑车装置顺畅抬高床尾15 25cm牵引重量不得随意加 减 保持悬空扩张板无接触 足底或床栏均匀在患肢内外侧注意患者血运感觉的观察血运 皮温、皮色、动脉搏动、肿胀 、皮肤受压感觉 麻木、发冷、感觉减退运动 肢体的运动情况、肌力情况 疼痛 疼痛的位置，性质避免过度牵引 1、定时测量患肢长度 2、牵引数日后，进行x光片复查 3、根据牵引部位，选择适当的牵引重量并发症的预防 1、足下垂：膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总 神经；防足下垂枕；定时进行踝泵运动小结： 皮牵引护理 1.应密切观察患肢的血循环，患肢肢端可因皮牵引 套缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、 发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查， 及时报告，或松开皮牵引套重新缠绕，可解除压迫 。在易受压的部位置棉垫加以保护 2对皮肤牵引的患者，应随时注意皮牵引套有无 松散或脱落，并及时整理。 3 为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬 高1015cm为保持牵引效能，经常检查有无阻 挡牵引的情况，并及时矫正术后： 一、知识缺乏：缺乏术后注意事项 1.告知患者及家属术后6小时内禁食水，6小时 内去枕平卧头偏向一侧 2.给予患者正确的的体位，并告知家属正确的 体位：平卧，患肢处于髋关节外展15 ，在腘窝 下垫软枕，使膝关节保持屈曲15 -30 ，踝关 节保持90 位置，两腿之间放软枕，保持患肢外 展中立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋 3.交代患者身上的各个导管，以及防脱管事项 ：患者有一个切口处引流管，一个保留导尿管 ，一个吸氧管及一个静脉留置针，给给予妥善 固定，病人获得或家属掀被时防止牵拉脱落如果脱落及时通知护士，氧流量为2L/min，家属不 能随意调节 4.严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后6 小时的生命体征，家属不能随意调节 5.维持血容量：告知患者及其家属遵医嘱给予抗炎 、消肿、补液、补充血容量，维持体液的平衡 6.饮食指导：指导患者术后6小时后进食清淡、易消 化、营养丰富的半流质，术后第一日后如无腹胀可 进普食，食物以不胀气、易消化、无刺激胃原则， 宜进食高维生素、高钙、粗纤维以保持大便通畅二、疼痛：与手术有关 1.给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心 脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血 液循环，防止患肢肿胀加重疼痛 2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时 动作轻柔，减少对患者的不良刺激 3.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗 示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松， 转移患者的注意力 4.必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，告知患者 用药注意事项，严密观察药物的不良反应三、有感染的危险：与损失有关 1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗 液应及时通知医生换药更换敷料 2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免 引流管不畅而造成深部积血引起伤口感染 3.保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于 伤口下，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更 换，同时注意防止大小便污染伤口敷料 4.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切 口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤 口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛 或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险， 通知医生采取抗感染治疗 评价：患者目前未发生感染术后潜在并发症 一、下肢深静脉血栓形成 1.严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢 趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及 足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压 痛，在膝外垫棉垫防止腓总神经受压，如无异常 说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及 患肢的足趾，并观察患者反应情况 2.告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成， 其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物 的使用 3.告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止 下肢深静脉血栓形成 4.遵医嘱用低分子肝素钠，并观察药物的疗效及副 作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血 点二、髋内翻畸形（粗隆间骨折最常见并 发症） 1.骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷 易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者 应推迟去患肢负重时间同时给予抗骨质疏松 治疗 2.想患者说明保持正确体位的重要性和必要性 ，保持患肢外展、中立位，切忌内收 3.避免过早离拐，术后12周X线检查骨折已坚 固愈合方可弃拐负重行走 三、关节僵硬 鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，防止患者关节 僵硬和肌肉失用性萎缩，同时可促进血液循环和有 利于骨折愈合 四、坠积性肺炎 1.指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2.协助患者翻身叩背 3.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4.遵医嘱给予雾化吸入 五、泌尿系统感染 1.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞 2.防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日用0.1%的 新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日更换引流袋， 每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻 骨联合，切忌尿液逆流 3.鼓励患者多饮水，冲刷尿道 4.拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能 六、便秘：与长期卧床有关 1.术前指导并协助患者使用床上便器 2.术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶 成分的易消化的食物，每日饮水约2000ml以保持大 便通畅 3.协助患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕 动 4.给予开塞露纳肛切口引流管的护理 1.保持引流管通畅，维持有效的引流，防止引流管 受压、扭曲、堵塞，当引流管堵塞时可用手挤压胶 管或用注射器冲洗，若引流管漏气应及时处理，预 防感染 2.妥善固定引流管，防止其脱落，固定的高度要低 于引流口2030ml 3.观察引流量的颜色、性质及量，认真的记录并做 好交班，如引流液的颜色为鲜红色，并2 小时超过 200ml应及时通知医生处理 4.保持无菌密闭，经常检查引流管各连接处，确保 其连接紧密，要防止引流管漏气或脱落而造成的逆 行感染 5.更换引流管要注意无菌操作术后功能锻炼流程 ：肌等长舒缩练习和关节活动行走的训练康复后锻炼绷腿运动肌肉等长收缩踝屈 伸旋 转膝屈伸直腿抬高髋行走助行器行走拐杖行走上下楼梯康复后抗力性屈伸髋关节踏车练习适当的体育锻炼：散步、跳舞、 游泳等出院指导1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防 跌倒再次损伤 2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌 内收，以免发生再骨折 3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动 踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90 4.患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟 跖外侧第一跖骨头，不易足尖着地出院指导5.定期复查：术后2周拆线，一月后复查，遵医 嘱扶拐下地，患肢不负重；23个月复查，X线 摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走；术后 一年根据骨折愈合情况取内固定小结 股骨粗隆间骨折是骨外科常见的外伤疾病 ，老年人因骨质疏松变脆，故易在微小的 扭转因素下发生骨折，所以疾病易发生于 老年人，因此，老年人在日常生活中应多 加注意，另外，骨折手术过后应尤其注意 功能锻炼，做好自我康复，自我护理，从 而为生命创造更美好的明天！什么是皮肤牵引？皮肤牵引是将牵引力直接加于皮肤，间接牵拉骨骼 。皮肤牵引的目的是什