肉毒毒素神经阻滞术在脑瘫中 的应用千里之外临床应用目前A型肉毒毒素已被广泛用于以肌肉过度活动或 不适当收缩为特征的许多疾病的治疗，这些疾病 包括：局部肌张力障碍，痉挛状态，括约肌不适 当的收缩如贲门失迟缓综合症、肛门痉挛和阴道 痉挛等，眼球运动疾病如眼球震颤，其他运动功 能亢进性疾病如抽搐和震颤等，自主神经功能紊 乱疾病如多汗症，面部皱纹（眉间纹、鱼尾纹、 额头纹）等近年，A型肉毒毒素还用于疼痛缓解， 包括肌筋膜痛综合征、紧张性头痛和偏头痛等病人及治疗时机选择任何原因引起的上述肌痉挛状态，任何年龄 均可进行该治疗，肢体的功能状态要求以 不固定为好。其疗效与诸多因素有关，对 于脑性瘫痪来讲，早期治疗是指14岁；而 对脑外伤早期治疗是指伤后痉挛早期症状 出现时。其他治疗的配合也非常重要，患 儿智力及参与治疗的态度也是影响疗效的 重要因素。注射前病情评估1.尖足：小腿三头肌痉挛引起的。 2.足内翻：胫骨后肌痉挛引起的， 3. 屈膝：腘绳肌痉挛造成的。 4.屈髋：髂腰肌、股直肌痉挛造成的 5.双下肢内收：内收肌痉挛引起的。包括长收肌、 耻骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌 6.肘关节屈曲：是由于肱桡肌、肱二头肌、肱肌痉 挛引起。 7.前臂旋前：旋前圆肌和旋前方肌痉挛引起的。 肉毒毒素肉毒杆菌产生的外毒素， 是已知最毒的微生物毒素之一。 A,B,C,D,E,F,G 7种血清型，其中A型最稳定 ，研究应用最多，最早应用于临床治疗斜 视（1977，美国，Alan Scott)。 它在人体的致死剂量是25005000个单位, 2千克足以杀死所有地球人,临床治疗中仅用 纳克（ng)级毒素。肉毒素的结构二硫键联结的 L（轻） 双多肽链结构 二硫键 H（重）链 L链是毒素的活性成分锌肽链内切酶； H链有高度特异性结合位点并具内吞作用肉毒毒素对对神经经肌肉接头头的基本作 用肉毒毒素的作用部位为运动终板，神经肌肉 接头，抑制突触前神经介质乙酰胆碱 的释放，从而引起肌肉松弛性麻痹，这是 其治疗各种局限性肌肉痉挛的基础。肉毒毒素对对神经经肌肉接头头的基本作 用 肉毒素的作用于神经肌肉接头，抑制突触前 神经介质乙酰胆碱的释放，经历4步： 1.快速、特异、不可逆地与突触前神经表面 受体结合； 2.毒素被摄入细胞的囊泡； 3.毒素通过囊泡膜释放入胞浆中的毒素移位 ； 4.毒素激活蛋白分解过程，使乙酰胆碱释放 受阻。BTX-A注射治疗适应证痉挛；主动肌与拮抗肌力量失衡所致的 运动功能障碍；主动肌相当有力且可识 别的痉挛；仅部分肌肉受累的局限性肌 张力障碍。治疗目的是使痉挛肌肉松弛， 拮抗肌力足以控制活动，或是关节活动范 围适当增加后拮抗肌有恢复收缩的力量。 早期治疗是关键，异常姿势及运动模式尚 未固定化，一旦形成固定性关节畸形等则 很难矫正。WWW.PPTCHINA.COM 缓解痉挛 配合支具的应用 改善功能：步态、抓握等 避免或减轻二次损害：骨关节畸形 缓解疼痛 易化护理 推迟手术、减少手术次数甚至替代手术。 年龄:2-6岁肉毒毒素治疗目的禁忌症凡发热、急性传染病者缓用；肌张力低下的脑 性瘫痪；脑性瘫痪患儿的固定畸形（为手术矫 正的适应症）；神经肌肉接头传递障碍疾病， 如格林巴利综合征、重症肌无力等，对心肌疾病 、心力衰竭、肝功能障碍、重症肺炎、活动性肺 结核、出凝血障碍等血液病慎用氨基糖甙类抗 生素（如新霉素、卡那霉素、庆大霉素）青霉胺 等，不仅能够直接干扰乙酰胆碱的释放，而且还 可通过突触后阻滞而抑制神经肌肉传递，会加强 BTX-A的作用，避免同时使用；先天性骨 发育畸形。 肉毒毒素制品 BOTOX，美国，1989 衡力（BTXA）中国1993 Dysport，英国1991 （保妥适）安全性 治疗量为ng（纳克）级，而致死量为ug级 （2500u-5000u)， 具有很好的耐受性和安全性。 副作用轻微，包括皮疹、无力、局部血 肿等，且发生率低，为5.8%左右。 应有预防措施及应急处置预案影响毒素活性的因素 温度：40以上，尤其是碱性环境，会发生 热变性 气-液界面形成的气泡可以改变三维结构， 降低毒性 氮气、二氧化碳环境下，毒性降低 浓度过低会降低毒性，但酸性蛋白缓冲液 能防止这一效应剂量（儿童） 全身总量：在儿科应用中至今尚无统一的剂量标 准,总剂量一般为6U/kg，一次治疗最大总剂量是 12U/kg，35kg以上的患儿不能按此原则。 每块肌肉：100u 每点：50u （如果过多，可能会渗入血管） 小肌肉：1-3u/kg 大肌肉：3-6u/kg 手肌：5-10u/块药液准备注意事项 浓度为将100U溶于4ml生理盐水内，即配 即用 不要起泡沫 轻轻摇动药瓶,不能剧烈震荡 1ml注射器抽吸,细针头 冷冻后最好放至室温后再化药定位方法：一.触摸法最常用，方便，可行定位方法（触摸法）定位方法:二.肌电法特殊探针，配合，痛苦大定位方法：三.超声法适用于小块、深层肌肉注射时注意事项 严格无菌操作，消毒时等待酒精挥发后再 注射 一个注射部位一个注射器 每点的药液最大容积为0.5ml 每块靶肌的注射点数为1-4个 进针速度不宜过快，以免损伤神经血管 注药前药回抽，确定未注射进大血管 如需重复注射，间隔3个月以上临床疗效 有效率：85.7 -91.2% . 起效时间：1-3天 疗效峰期：2-3周 持续时间：3-6月 BTX-A注射只是多学科综合痉挛处理的组成 部分之一，必须配合训练、以增强疗效。常见痉挛肌的特殊检查方法髂腰肌：托马斯试验(Thomas test) 仰卧位，双侧髋、膝伸展。使一侧髋膝最大屈曲，若对侧亦出现屈髋，则（+），提示髂腰肌缩短或痉挛。 常见痉挛肌的特殊检查方法股直肌：抬臀现象（Ely test)AVI俯卧位，髋膝伸展使膝屈曲，若髋屈曲、臀部抬起，则（+），提示股直肌痉挛或缩短内侧腘绳肌痉挛起坐试验 出发姿势 正常 髋内旋屈膝圆背 内侧腘绳肌痉挛 腓肠肌和比目鱼肌痉挛的区别腓肠肌和比目鱼肌痉挛的区别： Silfverskiold test 西尔弗舍尔德试验 仰卧位 屈膝时测得足背屈角A 伸膝时测得足背屈角B 若A B，则说明两肌均有痉挛 若A B比目鱼肌痉挛轻或无，主要是腓肠 肌痉挛腓肠肌和比目鱼肌痉挛的区别总结 1.肉毒素注射治疗肌肉痉挛，必须配合训练 、以增强疗效。 2.安全，见效快，操作相对简单。 3.增强家长对患儿康复的信心，增强医务工 作者的成就感。