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深静脉血栓形成与肺栓塞 诊断和治疗 王晓芳2007-11-2名词与定义肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞症(pumonary thromboembolism,PTE) 肺梗死(pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症:DVT+PTE(venous thromboembolism,VTE)DVTDVT 45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病,不同部位,不同阶段 。流行病学 西方国家:VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病 。年发病率:DVT 1.0 PTE 0.5发病率:男性女性(但在生育期妇女略高)。主要死因:心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率:仅次于冠心病和卒中。急性PTE:围手术期和产褥期患者的首位死因,院内非预期死 亡的常见原因。我国有关PTE-DVT的流行病学资料相当匮乏。危险因素 血栓形成基础:Virchow三要素(1856年)。血液高凝状态血管内膜损伤血流停滞原发性危险因素 APC抵抗症:因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia) 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibody ) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症西方国家我国:蛋白S缺乏最常见,北京协和医院报告发生率14.9继发性危险因素l外科手术l创伤/骨折l恶性肿瘤l急性心梗l充血性心衰l急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭l脓毒血症l肾病综合征l结缔组织病l妊娠和避孕药l制动、卧床l中心静脉置管l既往VTE史l安装起搏器l冠脉造影l射频消融术l静脉曲张l高龄l肥胖l吸烟l脱水l激素治疗l血小板异常l高血压l糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞 增多症l巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉 管炎l血栓性血小板 减少性紫癜l慢性炎性肠病l肠道感染l韦格纳肉芽肿临床表现 急性PTE呼吸困难:不明原因 胸痛:胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他:烦躁不安、焦虑 轻重不一! 无特异性!症 状体 征发热:多为低热 呼吸系统征象: 呼吸急促、干湿啰音、 肺血管杂音、胸膜摩擦音、 胸腔积液 心血管系统征象: 心动过速、心律失常、 肺动脉高压、右心衰竭、 低血压、休克、心跳骤停急性PTE分型1. 肺梗死(肺出血)型:多见于周围段肺动脉栓塞者。 2. “不能解释”的呼吸困难型:由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。3. 急性肺源性心脏病型:多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。 4. 休克型:多见于大面积PTE患者。急性DVT症状和体征下肢近端DVT 小腿DVT大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛 水肿 腓肠肌压痛 皮肤温度升高 组织肿胀 皮肤红斑 /水肿 沿受累静脉径路压痛 束状物极少见 束状物 浅静脉扩张 浅表侧枝静脉隆起下肢DVT、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢 轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成:双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。有症状DVT 20%DVT远期并发症:血栓形 成后综合征(PTS)辅助检查 血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查 心电图 X线胸片超声心动图疑诊PTECT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA)确诊PTEDVT相关影像学检查 深静脉多普勒超声(DVUS) 下肢深静脉核素显像(RDV) CT静脉造影(CTV) 磁共振静脉造影(MRV) 肢体阻抗容积图(IPG) X线静脉造影(CV)ABG & PFTs& PFTsABG:80%急性PTE出现PaO2 、 PaCO2 、PA-aO2 。PFTs:肺泡无效腔( VD )异常增高,潮气末二氧化碳分压 (ET-CO2)减低。急性PTE疑诊者若VD /VT(潮气容积)0.4(正常值0.3),肺 通气功能正常时,高度疑诊急性PTE。若ET-CO2(正常值31mmHg)及VD正常,发生 急性PTE可能性小甚至可排除。动态观察ET-CO2,评价疗效及是否复发。ECG既不特异,也不敏感!动态观察窦性心动过速:最常见,30%63%。 ST-T改变:V1 V4、avF的T波倒置(对称性类似“冠状T”改变)及ST段异常。SQT仅 12%(导S波加深1.5mm,导联出现深Q波及T波倒置)。 完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。 完全正常:10% 25%。CXR肺动脉阻塞征象:westermark征 。肺动脉高压及右心扩大征象:右 下肺动脉干增宽、肺动脉段突出 、右心室扩大。肺组织继发改变:hampton征, 驼峰征,肺不张或膨胀不全,横 膈抬高,胸腔积液。D-Dimer特异性低,目前采用快速ELISA检测方法。Brown等一项荟萃分析结果提示:急性VTE临床低度、中度可能性患者D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高,没 有多少实际的辅助诊断价值。国内有学者报告确诊PTE的30例病人, D-Dimer阳性率87%。假阳性:生理、病理情况。假阴性:病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明,临 床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预 测值99.6%.Wells 等对437例疑诊PTE的急诊患者研究表明, PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimmer阴性 预测值99.5%.UCG经胸、经食管UCG直接征象:主肺动脉、左右动脉血栓。间接征象:右室功能障碍、右室壁局部运动幅度 降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径/左心室横径增大、右房室内血栓 、室间隔左移运动异 常、左室腔变小等。CTPAPTE诊断方法上的革命。直接征象:肺动脉充盈缺损 、管壁不规则狭窄、排空延 迟。间接征象:马赛克征、肺动 脉增宽、肺梗死或肺实变、 右房右室增大、胸腔积液、 心包积液。V/Q功能性检查,敏感性高,特异性低。1.PTE高度可能:至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好,如临床 PTE高度可疑,可诊断PTE。2.正常或接近正常:可排除PTE。3.非诊断性异常:介于两者之间,不能诊断和 排除PTE。MRPAPTE二线检查方法可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。PAA金标准直接征象:肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道 征的血流阻断。间接征象:肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静 脉回流延迟。1.急性PTE临床可能性评估危险因素 病史、体检、CXR、 ECG、 ABG2.确诊急性PTE(一项阳性即可确诊)CTPA;肺V/Q;UCG和DVUS、 MRPA或PAA3.临床分型大面积PTE、次大面积PTE、非大面积PTE4.寻找急性PTE成因(求因)诊 断 低度中度高度PTE临床可能性评分(Wells方法)既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分预测可能性分级低度可能01分;中度可能2 6分;高度可能7分。DVT临床可能性评分(Wells方法)恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正进行或已停止个月)3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分卧床大于天或12周内接受大手术 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分患侧下肢凹陷性水肿 1.0分浅静脉侧支循环(无浅表静脉曲张情况下) 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分预测可能性分级低度可能0分;中度可能12分;高度可能2分。体征、CXR、EKG、血气分析等 VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTECTPA或V/QPTE是no(+)()PAA(+)()不 确 定急性PTE(无休克)诊断流程呼吸困难、胸痛、咯血等yes鉴别诊断 u肺炎u冠心病u血管神经性晕厥u主动脉夹层u急性心脏压塞u其他原因所致胸腔积液u肺血管炎u特发性肺动脉高压u高通气综合征u非血栓性肺栓塞u先天性肺动脉发育异常u肺动脉肿瘤u其他治 疗 一般处理 1.高度疑诊或确诊急性PTE患者监护:生命体征、ECG、ABG。急性大面积PTE(血流动力学不稳定者):入ICU。准备溶栓治疗者:尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。2.高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者卧床2周、保持大便通畅3.对症处理镇静、抗焦虑、止痛、抗生素急救措施1.低氧血症:氧疗;机械通气(无创通气为主,注意血流动力学)。2.急性肺心病合并低血压或休克:多巴酚丁胺 3.510ug(kg.min)多巴胺 510ug(kg.min)可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。PTE患者80%的死亡在发病后2小时内发生!抗凝治疗适应证:1. 非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊 断性检查结果时(诊断明确后继续治疗);2. 已确诊的急性DVT者,无抗凝治疗禁忌证。3. 确诊急性大面积PTE或DVT者,溶栓治疗后的序贯 抗凝。禁忌证:确诊急性PTE时,多为相对禁忌证。普通肝素
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