多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 (MODS)(MODS)一、目的和要求 1.掌握多器官功能障碍综合症的概念，诊断和治疗 原则 2.熟悉急性肾功能衰竭的病因、临床表现和防治机 制 3.了解急性肾功能衰竭的发病机理，腹膜透析和血 液透析的原则和方法 4.了解急性呼吸窘迫综合征的发病机理，病理生理 及临床表现，诊断和治疗原则 5.了解急性肝功能衰竭的病理，临床表现和治疗原 则二、重点和难点 1.重点：急性肾功能衰竭的病因，临床表现 和防治原则 2.难点：急性呼吸窘迫综合症的发病基础、 病理生理、诊断和治疗原则第一节第一节 概论概论 定定 义义急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时 或序贯发生功能障碍。(过去称为多器官衰竭MOF或多系统器官衰竭MSOF,而 现在已经认识到，MSOF的发病基础是全身炎症反 应综合征SIRS，也可由非感染性疾病诱发，如果 得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能)病病 因因各种外科感染引起的脓毒症 各种原因的休克，心跳，呼吸骤停复苏后 严重的创伤，烧伤或大手术致失血，缺水 组织或器官缺血再灌注损伤 合并脏器坏死或感染的急腹症 输血、输液、药物或机械通气 某些疾病：心、肝肾的慢性疾病，糖尿病，免疫 功能低下发发 病病 机机 制制发发 病病 机机 制制各种病因 炎症介质释放 启动 SIRS 器官功能障碍炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍血 管 壁 通 透 性 白 细 胞 化 学 趋 化 性单 核 / 巨 噬 细 胞 中 性 粒 细 胞 粒 细 胞降 解 酶 PLA2(磷脂酶A2) 氧 自 由 基 （ 组 织 酶、弹 力 蛋 白酶 等）TNF IL8 等IL1IL6肝： 急 性 期 反 应 远隔器官损伤组 织 毁 损 内皮细胞活化致病因素中性粒细胞 粒细胞PAF （血小板 活化因子 ）粘附分子DIC（弥漫性血管内凝血）分分 类类 速发型：原发急症在发病24小时后有两个或更多的 器官系统同时发生功能障碍。(ARDS+ARF+AHF) 迟发型：首先发生某一个器官功能的不全，之后再 序贯性发生更多器官、系统功能障碍。如心血管，肺 或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间更多的 器官，系统功能障碍。诊诊 断断MODSMODS的初步诊断的初步诊断诊断诊断MODSMODS应详细分析病人的所有应详细分析病人的所有 资料资料 熟悉引起MODS的常见疾病（严重感染、创伤、大手 术） 及时作更详细的检查（血气分析、肝肾功能监测） 任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功 当某一器官出现功能障碍时，及时观察其他器官 变化 熟悉MODS的诊断指标MODSMODS的预防治疗的预防治疗积极治疗原发病 重点监测生命体征 防治感染 改善全身情况和免疫调理治疗 保护肠粘膜的屏障作用 及早治疗首先发生功能障碍的器官第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)定定 义义由各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现 血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失 调及全身并发症，是一种严重的临床综合征。病病 因因 与与 分分 类类 肾前性:血容量绝对减少大出血、休克、脱水等未纠正 肾后性：逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症(ACS) 肾性：肾小球直接受损肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏 反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化 学物质、多粘菌素）发病机制发病机制少尿及无尿期（800ml/24h）原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能 未健全渗透性利尿：少尿期积聚于体内的大量尿素水利尿：少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象临临 床床 表表 现现 少尿期（714天，最长1月以上）：尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管 型） 水电解质和酸碱平衡失调 三高：血磷、血钾、血镁 三低：血钙、血钠、血氯 二中毒：代酸、水中毒 尿毒症（代谢产物积聚氮质血症、酚、胍 等毒性物质增加）：恶心、呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷 出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功能损害、 DIC）： 皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血外科创面大面积渗血 多尿期（14天）：尿量增加的形式突然增加：多于57日，尿量骤增至1500ml/24h逐步增加：多于714日，尿量增至200500ml/24h缓慢增加：尿量增至500700ml/24h时，停止不增，预后不良仍有水、电解质平衡失调和氮质血症易并发感染 恢复期：数月 贫血 乏力 消瘦诊诊 断断 病史及体检病因 有无肾前性因素 有无肾后性因素尿液检查 留置导尿，记录每小时尿量 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014 尿镜检大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）宽大棕色管型（肾衰竭管型）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）血BUN、Cr增高每日升高3.67.1mmol/L血肌酐升高44.2-88.4mmol/L影像学检查肾穿刺活检鉴别肾前性和肾性ARF1.补液试验2.血液及尿液检查指标补液实验肾前性与肾性ARF的鉴别治治 疗疗 少尿或无尿期控制入水量：每日使病人体重减轻0.5kg 量出为入、宁少勿多 每日补液量显性失水非显性失水内生水 营养 低蛋白、高热量、高维生素饮食 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）抗感染：注意药物对肾脏的损伤血液净化血液透析腹膜透析连续性肾替代治疗 多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的2/3或1/2纠正电解质每日测定电解质，当24小时尿量超过1500ml时可酌量口服钾盐，超过3000ml时，应补充3-5g/天增加蛋白质量积极治疗感染预预 防防1.注意高危因素：严重创伤、大手术、全身性感 染，持续低血压、肾毒性药物 2.及时正确的抗休克治疗 3.挤压伤等要碱化尿液 4.某些手术前（腹主动脉瘤和肾移植手术），扩 容，术中及术后利尿保护肾功 5.少尿时应区分肾前性和肾性ARF第三节第三节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）定定 义义因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性 缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困 难和顽固性低氧血症为特征。急性肺损伤（ALI）和ARDS是这种综合征 的两个发展阶段，早期表现为ALI，而 ARDS是为最严重阶段。ALI的诊断标准为：急性发作性呼吸衰竭 氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度， PaO2/FiO2）40kPa(300mmHg)(无论 PaCO2是否正常或是否应用呼气末正压通 气，PEEP) 肺部X线片显示有双肺弥漫性 浸润肺动脉碶压18mmHg或无心源性肺 水肿的临床证据存在诱发ARDS的危险因 素。ARDS的诊断标准：在AIL的诊断基础上， 只要PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(无论 PaCO2是否正常或是否应用呼气末正压通 气，PEEP) 即可诊断为ARDS,反映肺损伤 的程度更为严重。病因学 直接原因：误吸综合征、溺水、吸入毒气或烟 雾、肺挫伤、肺炎及机械通气 间接原因: 休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量 输库存血、脂肪栓塞、体外循环病理生理改变病理生理改变漏出性水肿是其特征性病理改变 初期 肺毛细血管通透性增高肺间质水肿 红细胞漏出 白细胞浸润加重组织细胞损害 肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流 肺泡水肿肺泡表面活性物质减少 细小支气管内透明物质和血性渗出小片肺不张进展期 肺间质炎症加重，可合并感染末期 肺实质纤维化 微血管闭塞 心肌负荷增加、缺氧临临 床床 表表 现现期：自发性过度通气，呼吸加快， PaCO2偏低，胸片无异 常 期：发病后24-48小时，呼吸急促，呼吸困难，发绀加重， 肺听诊、X线正常；该期晚期细小啰音， X线双肺纹理增多 ，轻度肺间质水肿，轻度低氧血症和低碳酸血症 期：进行性呼吸困难，发绀明显，两肺散在干、湿啰音， X线两肺弥漫性小斑点片状浸润。中毒以上低氧血症，合 并明显呼吸性碱中毒，有的合并代谢性酸中毒（缺氧性） 期：呼吸极度困难，脑功能障碍（缺氧性），表 现为神智障碍或昏迷。啰音明显增多，出现管状 呼吸音。 X线两肺有小片状影，融合形成大片状影。重 度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒 同时存在。预预 防防 和和 治治 疗疗1.原发病的治疗 2.循环支持治疗：目的为恢复和提高组织器官的氧 供和氧耗。早期补充血容量，应用正性肌力药物 增加心脏指数，血管活性药物维持收缩压在 100mmHg以上 3.呼吸支持治疗：机械通气 4.肺血管舒张剂的应用:一氧化氮或前列腺素E1 5.体位治疗：仰卧位变为俯卧位（开放肺） 6.营养支持治疗：今早开始，最好用肠道营养 7.糖皮质激素应用：作用尚不肯定第四节第四节 急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍 (AGD)(AGD)定义：是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病 变的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道粘膜损 害以及运动和屏障功能障碍为主要特点。病病 因因1.感染性疾病：全身严重感染、重度感染性 休克等 2.非感染性疾病：严重烧伤、战伤、创伤出 血、各种非感染性休克、DIC、重症胰腺炎 、重要脏器的功能衰竭等 3.医源性因素：大手术、麻醉并发症、持续 全胃肠外营养、心肺复苏后等临临 床床 表表 现现1.腹胀、腹痛 2.消化道出血 3.腹膜炎 4.肠源性感染 5.急性非结石性胆囊炎诊诊 断断1.了解原发病：多有严重感染、缺血缺氧等 急性危重病基础2.及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症：如 坏死性肠炎、机械性肠梗阻等3.密切监测其他器官的功能状态：全身状态 和内环境监测治治 疗疗1.原发病的治疗：积极有效处理原发疾病 2.保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能 3.降低胃酸及保护胃黏膜 4.手术治疗：一般不行手术治疗，但合并急 性非结石性胆囊炎、消化道穿孔、弥漫性 腹膜炎者及时积极行手术治疗第五节第五节 急性肝衰竭急性肝衰竭 （AHFAHF） AHF可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤 、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰 竭等疾病的过程中发生。发发 病病 基基 础础1.病毒性肝炎：多见原因，甲、乙、丙型肝 炎均可发生 2.化学物中毒：较常见的是药物的毒性损害 3.外科疾病：肝巨大或弥漫性恶性肿瘤，尤 其合并肝硬变时 4.其他：脓毒症、肝豆状核变性、妊娠期急 性脂肪肝等临临 床床 表表 现现 和和 诊诊 断断1.早期症状：非特异性表现如恶心、呕吐、腹痛等 2.意识障碍：主要是肝性脑病，分四度 3.肝臭 4.出血 5.其他器官系统功能障碍：体循环脑水肿及颅 内压增高肺水肿肾衰竭并发和加重感染 6.实验室检查：转氨酶增高，肝细胞大量坏死时 不增高血胆红素增高白细胞增高电解质异 常：低钠、高钾代谢性酸中毒血肌酐和尿素 氮可能增高凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、 血小板减少预预 防防注意药物对肝的损害肝手术前应评估病人的肝储备功能积极治疗肝原发病当出现休克、缺氧等严重病症时注意监测 肝功能血红素持续升高且伴已升高的转氨酶下降 说明已发生AHF时，应及时积极治疗治治 疗疗1.一般治疗不能使用一般氨基酸，必须用 富含支链氨基酸和葡萄糖以及中长链脂肪 乳，尽量肠内营养口服乳果糖补充白 蛋白静滴醋谷胺、谷氨酸、精氨酸或酪 氨酸以降低血氨静滴左旋多巴全身使 用广谱抗生素2.治疗肝性脑病：应用硫喷妥钠过度换 气，使用甘露醇降体温至32-333.肝移植：是治疗AHF、特别是肝病变引起 的AHF的唯一有效的方法4.肝功能的直接支持