1抗菌药物规范化及个体化应用石家庄市第一医院药学部 张丽英 E：dyyyzly163.com12内 容新规定：抗菌药物临床应用管理办法 及2012年抗菌药物专项整治方案要点 抗菌药物合理应用的基础知识 抗菌药物的正确选择及个体化用药 抗菌药物不良反应及相互作用 抗菌药物的预防应用 抗菌药物临床应用分级管理3处方权 需要经专门培训，考核合格后才能取得的 处方权： 抗菌药物处方权（分级） 糖皮质激素药物处方权 孕产妇及儿童药物处方权 麻醉药品处方权4有关管理措施2001年：医疗机构药事管理暂行规定-建立药师制； 2004年：抗菌药物临床应用指导原则 2005年：建立抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网； 2007年：处方管理办法； 2008年：48号文件，提出具体要求 2009年：38号文件，对48号文件进一步细化 2011年：卫生部提出3年整治方案；世界卫生日主题“控制细 菌耐药，今天不 采取行动，明天就无药可用” 2012年：抗菌药物临床应用管理办法84号令；进一步整 治方案5卫生部2012年工作下发抗菌药物临床应用管理办法 制订整治方案 完善相关文件 加强两网监测 指导检查-检查结果与医院等级评审等 挂钩6新规定2012年5月8日新闻：卫生部84号令：抗菌药物临床应用管 理办法，自2012年8月1日起施行。 主要内容： 办法共6章59条，包括总则、组织机构 和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管 理、法律责任和附则。7抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物定义：是指治疗细菌、支原体、 衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原 微生物所致感染性疾病病原的药物，不包 括治疗结核病、寄生虫和各种病毒所致感 染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药 制剂。8办法起草背景、目的和意义抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一 大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈 并挽救了无数患者的生命。但抗菌药物不合理使 用导致的细菌耐药不仅对用药个体、也对整个社 会群体造成不良影响。世界卫生组织认为，抗菌 药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球的 公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起 各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼 吁，将2011年世界卫生日的主体也确定为“控制 细菌耐药，今天不采取行动，明天就无药可用” 。9办法起草背景、目的和意义 我国政府历来高度重视抗菌药物不合理使用问题， 卫生部加大抗菌药物临床应用管理力度，建立完善抗菌 药物临床应用管理的长效机制。加强对抗菌药物临床应 用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平，是 更有效治疗疾病、保障广大人民群众健康权利、维护全 人类自身健康的必然要求，也是落实深化医药卫生体制 改革任务的重要内容。同时，规范抗菌药物临床使用行 为，促进临床合理用药也是国家建立药品供应保障体系 ，建立基本药物制度，解决患者适宜药品可获得性的基 础，是控制不合理药物治疗费用的重要手段。办法 是对10余年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和 固化，其发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法 制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理 长效机制奠定了基础。10抗菌药物临床应用管理办法重点内容： 一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因 素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的 基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使 用与特殊使用三级管理，规定医师、药师要经过 抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合 格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资 格。11抗菌药物临床应用管理办法二、明确医疗机构抗菌药物遴选、采购、临 床使用、监测和预警、干预与退出全流程 工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家 级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌 耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临 床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展 抗菌药物临床应用质量管理与控制工作， 指导临床合理用药。12抗菌药物临床应用管理办法三、加大对不合理用药现象的干预力 度，建立细菌耐药预警机制医疗机构要及时掌握本机构及 临床各专业科室抗菌药物使用情况 ，评估抗菌药物使用适宜性；对抗 菌药物使用趋势进行分析，对抗菌 药物不合理使用及时有效干预。13抗菌药物临床应用管理办法四、明确监督管理和法律责任县级以上卫生行政部门是医疗机构抗 菌药物临床应用情况监督检查主体。县级 以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应 用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医 疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机 构考核指标体系。依法依规对医疗机构、 医师和药师出现违反本办法的相应情形给 予相应处理。14抗菌药物临床应用管理办法卫生部将继续加强抗菌药物临床应用管 理工作，广泛开展办法的宣传贯彻工作 ，促进落实各项规定；继续开展全国抗菌药 物临床应用专项整治活动，加大督导检查力 度；进一步加强合理用药监测，指导临床合 理使用抗菌药物；继续开展全国抗菌药物合 理使用相关培训。提高基层医疗机构微生物 检验能力和抗菌药物合理使用水平。15抗菌药物临床应用专项整治活动成效2011年4月，卫生部在全国组织开展为期3年的抗菌 药物临床应用专项整治活动，日前卫生部组织对全国430 多家二级以上医疗机构进行了专项督导检查显示，医疗机 构抗菌药物管理和临床应用水平明显提升，成效初步显现 ： 一是：医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善医疗机构普遍建立了比较完善的抗菌药物临床应用管 理制度，落实“院长是第一责任人”要求，层层落实工作目 标；加强相关学科建设，完善抗菌药物临床应用技术支持 体系；建立抗菌药物动态监测和预警机制。 二是：医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平 不断提高。16抗菌药物临床应用专项整治活动成效门诊、住院患者抗菌药物使用率明显 下降，使用强度有所降低，微生物送检逐 步提高；清洁切口手术预防使用抗菌药物 比例下降明显，品种选择、用药时机和疗 程合理率明显提高，一代头孢菌素使用比 例上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗 菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌 药物使用行为进一步规范。17抗菌药物临床应用专项整治活动成效三是：医疗费用不合理增长得到一定控制2011年上半年，公立医院门诊药费同 比下降0.5%，人均住院费用同比下降0.1% ，住院药费同比下降2.1%，公立医院医药 费用不合理增长控制初见成效。18182012年抗菌药物专项整治方案要点 2012年抗菌药物专项整治方案：抗菌药物专项整治较2011年更细更严：针对5类专科医院分别提出明确要求；7种类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；限制使用级：微生物送检率50%特殊使用级：微生物送检率 80%对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处 方权后仍出现超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处 方权；药师未按规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成 严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进 行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资 格。医师处方权和药师调剂资格取消后，在6个月内不得恢 复。192012年抗菌药物专项整治方案妇产医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60% ，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊 患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使 用强度控制在每百人天40DDDs以下。 抗菌药物使用强度(DDDs)= 抗菌药物消耗量（累计DDD数）x100同期收治患者人天数 1、DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量（defined daily doses) 2、某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值） 3、抗菌药物消耗量=所有抗菌药物DDD数的和 4、同期收治患者人天数=同期收治患者人数x同期患者平均住院天数20举例： DDD值庆大霉素 24万单位阿莫西林 1克头孢他啶 4克庆大霉素 1DDD阿莫西林 1DDD头孢他啶 1DDD 3DDD2121第一章抗菌药物合理应用的基础知识第一节临床常见感染性疾病 第二节抗菌药物的分类及主要药物 第三节抗菌药物的抗菌谱 第四节细菌的耐药性2222感染性疾病 感染性疾病：是严重危害人体生命与健康 的主要疾病之一，也是多种器官疾病晚期 的主要并发症和致死原因之一。因此，抗 菌药物的作用就很普遍，随之带来了抗菌 药物的滥用。滥用的危害：不良反应增多；非致病菌转化为致病菌；细菌耐药产生；经济损失、医药资源浪费2323感染性疾病的分类根据病因学分为： 一、细菌性感染 二、真菌感染 三、病毒感染 四、立克次体感染 五、寄生虫感染2424一、细菌感染性疾病及其原因 细菌性感染：革兰氏阳性菌（G+）革兰氏阴性菌（G-）厌氧菌其他细菌（不包括结核杆菌）2525革兰氏阳性菌造成的感染性疾病微生物疾 病葡萄球菌食物中毒、肺部感染、中毒性休克综 合症、皮肤软组织感染溶血性链球菌 急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热炭疽杆菌炭疽肺炎链球菌社区获得性肺炎肠球菌膀胱炎、肾盂肾炎白喉杆菌白喉脑膜炎球菌流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎2626革兰氏阴性菌造成的感染性疾病微 生 物疾 病 志贺菌细菌性痢疾 霍乱弧菌霍乱 副伤寒甲、乙、丙及伤寒杆菌 四种沙门氏菌伤寒与副伤寒鼠疫杆菌鼠疫 嗜肺军团菌军团菌病 肉毒杆菌肉毒杆菌中毒 大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变 形杆菌和铜绿假单胞菌革兰氏阴性杆菌败血症非伤寒杆菌的沙门氏菌沙门菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌菌血症2727二、真菌感染性疾病及其病因真菌在自然界有10万种以上，但引起的人和 动物感染仅占小部分。真菌：病原性真菌：本身有致病性条件致病菌：在一定条件下，肌体免 疫力下降时才致病2828真菌致病诱因长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、 免疫抑制剂 代谢障碍、血液病、尿毒症、慢性消耗性 疾病 外伤、大手术、器官移植 静脉高营养 导管插管、放疗 艾滋病2929真菌病分类真菌病：浅部真菌病深部真菌病3030真菌性感染性疾病微生物疾 病白色念珠菌念珠菌病新型隐球菌隐球菌性脑膜炎曲霉属真菌侵袭性肺曲霉病毛霉目真菌鼻脑毛霉病粗球孢子菌肺球孢子菌病3131三、病毒感染性疾病及其病因病毒：是最小的生物病原体，在活细胞内繁殖，感 染机体引起疾病。其生物学特性决定其致病的多 样性。 病毒引起：急性传播性强的感染：SARS冠状病毒持续性感染：艾滋病、乙肝等；潜伏感染：单纯疱疹、带状疱疹；激活或拟制其他致病基因。3232病毒引起的感染性疾病微 生 物疾 病流感病毒流行性感冒SARS冠状病毒严重急性呼吸综合症流行性乙脑病毒流行性乙脑水痘、带状疱疹病毒水痘、带状疱疹单纯疱疹病毒单纯疱疹麻疹病毒麻疹EB病毒（人类疱疹病毒）传染性单核细胞增多症腮腺炎病毒流行性腮腺炎流行性出血热流行性出血热肝炎病毒病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病狂犬病毒狂犬病3333四、立克次体引起的感染性疾病及其病因立克次体引起的感染性疾病：是由立克 次体中某些致病微生物引起的多种急性感 染，呈世界性或地方性流行。3434立克次体引起的感染性疾病微生物疾病普氏立克次体流行性斑疹伤寒莫氏立克次体地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物Q热、战壕热羌虫病东方体羌虫病巴通体科内的汉赛巴通 体猫抓病3535第二节抗菌药物的分类及主要药物 按病原菌分类：抗生素类-办法所指抗病毒类抗真菌类抗寄生虫类 抗菌药物临床应用监测网统计：不包括植物成 分的抗菌药、抗真菌药、抗结核药、抗麻风病药 、抗病毒药、抗寄生虫药及外用制剂。 主要药物（略）3636第三节 抗菌药物的抗菌谱抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围 。 抗菌谱分为： 窄谱：仅作用于一种菌或局限于某种细菌。 广谱：作用于多种菌。 S：通常临床有效或敏感菌超过60%；