急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理瑞安市人民医院瑞安市人民医院 心内科心内科 倪丽平倪丽平2016.082016.08一、概 念急性心肌梗死（AMI）：是指因 持久而严重的心肌缺血所致的 部分心肌急性坏死。在临床上 常表现为胸痛、急性循环功能 障碍以及反应心肌损伤、缺血 和坏死等一系列特征性的心电 图改变。临床表现常有持久的 胸骨后剧烈疼痛、急性循环功 能障碍、心律失常、心功能衰 竭、发热、白细胞计数和血清 心肌损伤标记酶的升高以及心 肌急性损伤与坏死的心电图进 行性演变。二、病因冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破 裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续 性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与 其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立，即可导致该动脉 所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死 ，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量 骤降（出血.休克或严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重 体力活动.情绪过分激动.血压剧升或用力大便时）也可使心 肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪 时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血 小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高 ，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发心 绞 痛的 病人， 也可发生在原来并无症状者中。 三、临床表现（一）先兆/前驱症状约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前 数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞 痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶 化最为严重，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效 差，应警惕心梗。（二）主要表现 1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与 过去曾发生过的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍 受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于30 分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可 表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下 颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病 2、全身症状：可有发热，T38左右，持续约一周， 白细胞增高、血沉增快，一般发病在2428小时出现， 为坏死物质吸收所致。3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状， 也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下 壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。4、心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作， 以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/ 室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是 早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常 ，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁 心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。5、心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主 要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁 心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛， 可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的 休克。7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无 痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。（三）体征通常没有特异性体征，可完全正常；也可 出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍 下降。如出现并发症可有相应体征。 水平性压低 下斜性压低 上斜性压低心肌缺血的心电图改变心绞痛发作时心电图变化四、实验室检查 血清酶肌红蛋白 cTn-I cTn-T CK CK-MB AST出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 11-24 24-48 12 10-24 24-48持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5肌红蛋白 出现最早cTn-I cTn-T 特异性最高五、并发症 乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹 风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后 乳头肌，见于下壁心梗。心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成 心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨 左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有 的为亚急性。栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛， 搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左 室局部心缘突出。心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数 月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎， 有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 六、治疗 1、一般治疗包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用 阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75- 150mg每日一次，长期服用。 2、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1 -2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 (2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。 (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。(4)-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100- 200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。 (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻 导管或面罩给予间断或持续给氧。 3、溶栓治疗在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内 的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌 注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减 少。常用药物： 1）尿激酶(uk)150-200bu 30分钟内筋脉滴注。 2）链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。注 意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，否则 血管早期再闭塞率较高。 3）瑞替普酶 目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓 治疗，瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一 部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具 有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小 的特点。4、给药方法 病人入住抢救室或重症监护病房，常规给予心电监护、吸 氧、镇静治疗，严格卧床休息;建立静脉通路，嚼服阿司匹 林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶 前皮下注射低分子肝素钙4100U，之后予以瑞替普酶10 MU+10 MU，分2次间隔30 min缓慢静脉注射，每次2 min 5 min，并予阿司匹林片300 mg口服3 d，以后改为100 mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，每天1次。 5、监测指标持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内 每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况; 严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化; 观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、 便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。 6、溶栓成功指标 心电图抬高的ST-T于溶栓后2 h内回降，在抬高最显 著的导联回降50%;胸痛于溶栓后2 h内基本消失 ;于溶栓开始不久出现再灌注心律失常;血清肌酸 磷酸激酶峰值提前到发病14 h以内。七、护理1、溶栓前观察和护理立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理， 床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机 ，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物 品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟 通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和 蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。 迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另 一条静脉通路可以根据血管情况选择，因瑞替普酶与肝 素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时 也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化 时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min， 吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善 心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。 心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、 呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能 的变化，必要时每15 min30 min记录心电图1次， 并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态 演变，为治疗方案提供客观资料。 积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准 确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系 列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医 嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。2、溶栓时观察和护理瑞替普酶每次用量为20 MU，常用的为5 MU1支;溶 栓时每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理盐水中，溶 解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量的泡 沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽 吸药液时应采用斜面背侧加压法;2 min5 min缓慢静 脉注射完毕，间隔30 min后再取10 MU同上法注射， 不需按体重调整剂量。准确记录用药开始和完毕时 间，同时观察穿刺部位有无渗出。严密观察心电监 护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于 心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备 好除颤仪和急救药品。 4、 溶栓后护理（1） 严密观察病情，监测生命体征变化，持续心 电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸 痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。（2）严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜 后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出 血,主要有穿刺或破损部位。（3） 静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗 死的常规疗法，瑞替普酶是一种高效安全的溶栓药， 其半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药的主要副 反应，也是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的 护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药， 溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成 功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。 八、护理措施 1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗 氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协 助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在 床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动， 防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床 ，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人 而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延 长。 2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、 少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等， 并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过 饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死 者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超 重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄 入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。3、小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂 ，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注 意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排 便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床 边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水 声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导 尿。4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及 心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密 切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生， 遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5、吸氧的护理 在急性心肌