关于全科医学的思考 复旦大学上海医学院全科医学系 复旦大学附属中山医院全科医学科周 云问题一如何回答患者问：“什么是全科？”看小毛病什么毛病都看常见病、多发病问题二全科医师看哪些病？毕业后医学教育委员会（ COGME）根据客观分析学科的训练需要，提供给 毕业生从事基层医疗工作的能力。Rivo（1994）全科医师在基层卫生保健应该能够：处理常见情况和疾病90的关键性诊断Defining the generalist physicians training. JAMA 271:1499,1994什么是常见病、多发病？常见情况和疾病疾病发病率和患病率就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担2003年居民前10种慢性病患病率（）合计城市农村 高血压26.2154.7116.4 胃肠炎10.359.8210.5 类风湿性关节炎8.678.438.7 慢性阻塞肺病7.588.247.3 脑血管病6.6313.064.4 胆结石胆囊炎5.768.554.7 糖尿病5.6216.3101.9 椎间盘疾病5.098.174.0 缺血性心脏病4.6412.492.0 消化性溃疡3.7103.483.8 总计83.8142.863.7卫卫生部门门市医院住院病人前十位疾病构成顺 序1987(ICD-9)2006(ICD-10) 疾病种类构成疾病种类构成 1消化系病19.89 呼吸系病12.83 2呼吸系病16.58 消化系病12.46 3妊娠、分娩及产褥期病10.59 损伤、中毒和外因12.29 4损伤及中毒8.50 妊娠、分娩和产褥期病9.72 5传染病和寄生虫病6.25 泌尿生殖系病6.03 6泌尿和生殖系病6.23 恶性肿瘤5.71 7恶性肿瘤4.67 脑血管病4.78 8心脏病4.08 缺血性心脏病3.24 9良性肿瘤3.52 传染病和寄生虫病3.08 10眼病2.89 内分泌.营养和代谢疾病2.99合计83.2 合计73.12卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成顺 序1987(ICD-9)2006(ICD-10)疾病种类构成疾病种类构成 1消化系病23.90损伤、中毒和外因18.252呼吸系病21.20妊娠、分娩和产褥期病15.623损伤及中毒10.74呼吸系病14.984传染病和寄生虫病10.43消化系病14.745妊娠病.分娩病及产褥期病9.03泌尿生殖系病4.68 6泌尿和生殖系病6.10脑血管病4.47 7心脏病2.89传染病和寄生虫病3.74 8恶性肿瘤1.63恶性肿瘤2.42 9皮肤和皮下组织病1.47缺血性心脏病2.22 10良性肿瘤1.19围生期病2.20合计88.58合计83.322006年部分市县前十位疾病死亡专率 （1/10万）及死亡原因构成（%）(合计) 顺 位市县 死亡原因死亡专率构成死亡原因死亡专率构成1恶性肿瘤144.6 27.3 恶性肿瘤130.225.1 2脑血管病93.7 17.7 脑血管病105.520.4 3心脏病90.7 17.1 呼吸系病84.916.4 4呼吸系病69.3 13.1 心脏病71.813.9 5损伤及中毒32.4 6.1损伤及中毒46.18.9 6内分泌营养和代谢疾病17.6 3.30 消化系病17.3.3 7消化系病15.6 2.9 内分泌营养和代谢疾病8.21.6 8泌尿生殖系病7.3 1.4 泌尿生殖系统6.71.3 9神经系病5.0 0.9 神经系病4.20.8 10精神障碍3.4 0.7 精神障碍3.80.7合计92.03合计 92.3疾病负担（Disease burden）健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即 个人在良好的状态下的平均生存年数。新的流行病学趋势下的新的指标。发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担 健康期望寿命损失的情况。残疾调整生存年(Disability-adjusted life year,DALY)早死造成的损失寿命损失年(YLLs)残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs)研究疾病负担的意义评价卫生服务项目的成本和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不同疾病引起的社会经济损失 1993年世界银行公布的 不同国家和地区前5位DALYEME国家中国撒哈拉以南非洲国家1精神疾患精神疾病传然病和寄生虫病2循环系统疾病意外事故呼吸道感染3恶性肿瘤循环系统疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病围产期疾病5意外事故恶性肿瘤蓄意事故1992年上海前10位疾病负担死亡原因（世界卫生组织） 第一类：传染性疾病、与围产期因素、 营养因素有关的疾病；第二类：各种慢性非传染性疾病；第三类：各种伤害。 问题三全科的特色美国前15位致死因素（1997）排序死因 总死亡率 排序死因 总死亡率 1心脏疾病 31.4 8自杀 1.3 2恶性肿瘤，包括淋巴 和造血组织肿瘤 23.3 9肾炎、肾病综合症和 肾脏病变 1.1 3脑血管疾病 6.9 10慢性肝病和肝硬化 1.1 4慢阻肺和相关情况 4.7 11阿尔茨海默病 1.0 5事故及有害影响 4.1 12败血症 1.0 机动车交通事故 1.9 13凶杀和法律干预 0.9 其他事故及有害影响 2.3 14HIV感染 0.7 6肺炎和流感3.7 15动脉硬化 0.7 7糖尿病2.7 所有其它病因 15.4 前五位死因主要危险因素排序死因危险因素1心脏疾病吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖 尿病） 2肿瘤 吸烟、膳食不当、饮酒、职业和环境接触3脑血管疾病 吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖 尿病）4慢性肺疾病 吸烟、职业和环境接触5事故外伤 驾车未系安全带、骑车未带头盔、酗酒和吸毒、潜水 事故、职业性危险、家中枪走火、应激和疲劳美国导致死亡的因素（2003） 死因估计例数占总死亡的百分 数死因估计例数占总死亡的百分 数 烟草40000019枪支350002饮食/运动30000014性行为300001酒1000005机动车250001微生物 900004使用禁药20000 1毒素 600003合计106000050全科医学（AAFP，1993）为个人和家庭提供持续而全面卫生保健 的医学专业。它是一个广泛的专业，结合了生物、临 床和行为科学。服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器 官系统以及各种疾病。综合医学实践进一步完善的产物，医疗 对象仅限于家庭成员内。应激生活方式心理障碍心理社会因素影响健康问题四全科医师内外科病都看吗？卫生干预项目典型推荐预算许可条件下优先实施不宜推广免疫 麻 疹 百 白 破 小儿麻痹症 乙 肝 结 核社 区 口服补液戒烟、戒酒、戒毒急性呼吸道感染治疗肿瘤疼痛的姑息治疗损伤及小儿外伤的治疗筛筛 检检 易治疗易治疗 可治疗可治疗 癌癌 症症针对降低针对降低 心血管疾病心血管疾病 危危 险险 因因 素素 健健 康康 教教 育育精精 神神 分分 裂裂 症症 躁躁 狂狂 抑抑 郁郁 症症 实施临床治疗实施临床治疗管管 理理 稳定型心绞痛稳定型心绞痛糖糖 尿尿 病病 临床控制临床控制基本卫生服务预算许可条件下优先实施的卫生干预11项目1.筛查2.易治疗的癌症3.伤害的预防4.降低心血管疾病的健康教育背 痛 者 X线检查血管造影癌 症 外科治疗冠 心 病 风 心 病 外科治疗慢性阻塞 性肺病的 外科治疗破 伤 风 临床治疗风湿热病史 儿 童 抗生素预防 MI、不稳 定 心绞痛 管 理中 度 高血压 管 理癌症病人 临床治疗慢 阻 肺 临床治疗高胆固醇血 症临床治疗胃 肠 病 抗分泌药非甾体抗炎药 治 疗 关 节 炎新 一 代 抗 生 素 常规 应用非基本卫生服务不宜推广的卫生干预项目 23费用昂贵集中在个案管理高水平设备降低疾病的社会负担效果不佳治疗为主、针对慢性病 基本卫生服务 重点卫生问题健康促进一级预防二级预防Cure Care问题五开展基本卫生服务效果如何？基本卫生干预包低收入国家 中等收入国家 发展中国家实际 725$726$ 8955$公共卫生服务 471基本医疗服务 81546癌症、心血管 病治疗1315合计122221疾病负担降低发展中国家1525印度 孟加拉国1230中国1215谢 谢！