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中枢神经系统常见症状学Symptomatology of the Central Neurological System神经内科 曹勇军神经系统疾病主要症状 根据发病机制可分为四类: 缺损症状,指神经组织受损使正常神经功能减 弱或缺失; 刺激症状,指神经结构受刺激后产生的过度兴 奋表现。 释放症状,指高级中枢受损后使其对低级中枢 的控制减弱,使低级中枢功能异常表达; 休克症状,指中枢神经急性严重受损,引起与 之相关的远隔部位功能短暂缺失。第一节 意识障碍 定义:机体对自身和周围环境的感知和理解的功 能,并通过人们的语言 、躯体运动和行为等表达 出来。或中枢神经系统对内外环境的刺激所做出 的应答的能力。 该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障 碍。 意识内容:定向力、感知力、注意力、记忆力、 思维、情感和行为等。 影响意识最重要的结构是脑干网状结构上行激 活系统,其次是中枢整合机构。意识障碍的分 类: 意识水平下降的意识障碍: 嗜睡; 昏睡; 昏迷;又分为浅、中、重度。 伴有意识内容改变的意识障碍; 意识模糊; 谵妄状态; 特殊类型的意识障碍: 去皮层综合症; 无动缄默症;临床分类 昏迷(coma):意识丧失,对语言刺激无应答反应; 可分为浅、中、深昏迷(表1)表1 昏迷程度的鉴别昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征(BP/R/T/P)浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化 鉴别诊断: 意志缺乏症; 闭锁综合症; 脑死亡的临床表现: 过深昏迷; 自主呼吸停止; 光反射消失及五项脑干反射障碍,持续至少12h; 脑电活动消失; 除外药物中毒、低温及内分泌代谢疾病等。第二节 失语、失用及失认症 失语症:是由于脑损害所致的语言交流能力障碍 ,即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识 能力的受损或丧失。 失语分类: Broca失语; Wernicke失语; 传导性失语; 经皮质性失语; 命名性失语; 完全性失语; 皮质下失语。 构音障碍:是一种纯言语障碍,患者仅在 语言形成阶段不能形成清晰的言语,表现 为发声困难、发音不清、声音、音调及语 速异常。 失用症: 是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济 失调、肌张力障碍和感觉障碍,也无意识及智 能障碍等原因,在企图作出有目的或细巧的动 作时不能准确执行其所了解的随意性动作。 失用症临床类型: 观念运动性失用症; 观念性失用; 结构性失用症; 肢体运动性失用症; 面-口失用症; 穿衣失用症。 失认症:是指脑损伤时患者并无视觉、听 觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过 某一种感觉辨认以往熟悉的物体,但能通 过其他感觉通道进行认识。 失认症临床类型: 视觉失认; 听觉失认; 触觉性失认; 体像障碍; Gerstmann综合症。头痛一、头痛的问诊 、部位:最有价值。颅外结构所致的头痛定位非常精确 血管性:颞部副鼻窦、牙、眼或上颈椎:范围较大,但总是比较固定后颅窝:后枕部颈神经:后枕部鞍区:前额部幕上病变:同侧前额部小脑幕:前额部头痛、性质 顿痛、深部难以忍受的疼痛: 颅内 浅表皮肤的烧灼性疼痛:皮肤或浅表神经痛 紧缩感、压迫感:焦虑或抑郁 颞部或前额部搏动性:血管扩张性头痛、强度 工作或生活能力丧失或受影响的程度是最好的指标。通常最剧烈的头痛是SAH。熟睡中痛醒或使患者不能入睡可能是器质性疼痛。头痛、时间-强度曲线 最有诊断价值。单次严重、持续数天以上: SAH,脑膜炎 单次、单纯、持续数秒的头顶部疼痛:常见偏头痛:发作性,持续数小时或1-3天。每周多不超过 1次。偏头痛+紧张性头痛: 每周数次,或持续性+发作性加重紧张性头痛:持续数月或数年以上,可变性,非进展 性头痛丛集性头痛:入睡2-3小时后发作,每天发作,持续1-2月,发作迅 速达高峰,1小时内消失。颅内肿瘤:早期无规律,以后发作频度和程度进行性加重。经前期头痛:偏头痛,紧张性头痛,经前综合征颈椎关节病:间歇性,活动后减轻高血压头痛:少见,多在早上出现。鼻源性头痛:在早上醒来或中午出现,弯腰或摇头时加重眼源性紧张性头痛:较长时间用眼后出现。头痛、影响因素 体位改变、用力、咳嗽会影响头痛。劳力性头痛通常 为良性。 、伴发表现 具有重要诊断意义。 注意询问视力、发热、呕吐、 头晕或肢体麻木等。头痛二、头痛的分类和特征 (一)血管性头痛: 血管扩张、搏动性跳痛 。颞部为主。发作性或一过性。头痛、偏头痛 50岁以后首次发作不考虑,少于每周1次 经典型:先兆+头痛 普通型:发作性头痛,家族史,诱因,严重,双侧 、丛集性头痛 一侧眼眶部为主,伴植物性症状。 每日刻板发作,持续1小时,闹钟样发作,青年男性, 持续6-8周。 、药物性血管性头痛 、酒精性 、高血压性 枕部或颞部搏动样头痛。 嗜铬细胞瘤 、发热性 、用力性 、动脉瘤或血管瘤 ? 多没有症状9、颞动脉炎 年龄大于50岁,一侧颞部剧烈疼痛,局部触痛,血管 增粗、迂曲及压痛,发热,ESR增快头痛(二)肌肉收缩性头痛:颈部肌肉、骨质或其他组织的损伤 、炎症 所致的肌肉收缩、痉挛性疼痛。 、抑郁症 波动、持续,与情绪有关。 抑郁心境。 、颞颌关节紊乱(Costen综合征) 颞颌关节压痛,疼痛与咀嚼有关。 、牵涉痛 病灶性疾病+肌肉疼痛 、紧张性头痛 长期、波动、 可变+束带感或压迫感 、非典型面痛 面部疼痛、过敏 或紧缩感+心境抑郁头痛(三)牵拉-炎症性头痛:脑膜受刺激、颅内压增高、或颅内实 质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受 牵拉时引起疼痛。 、颅内压改变 高压:喷射性呕吐+眼底水肿 +脱水剂有效 低压:后枕部疼痛+体位影响 、颅内结构性疾病 血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿 定位不明确的隐痛、 胀痛+进行性加重+定位体征 、脑膜病变 头痛、全身疼痛、过敏、 畏光、脑膜刺激征 、垂体瘤头痛 鞍区脑膜刺激性, 为前额深部持续性疼痛头痛(四)颅外结构性疾病 、副鼻窦 局部疼痛+时间性特点+局部叩痛 、牙源性 颞部或面部疼痛+牙病 、眼源性 青光眼,曲光不正 、颈椎关节 枕神经痛,血管性头痛,植物神经性头痛 、耳源性 头痛(五)颅神经痛 、三叉神经痛 症状性: 持续性+三叉神经刺激或破坏性表现,可夜间发作或持 续 、面神经痛 Hunt-Ramsy综合征 、舌咽神经痛 一侧咽部的发作性 刀割样疼痛 、枕神经痛 阵发性闪电样,或为持续性隐痛或剧痛头痛三、头痛患者的分析处理 、首次发作头痛的患者:尽量寻找病因; 、严重的剧烈头痛:SAH,脑膜炎,颅内血肿, 青光眼,急性静脉窦血栓形成,偏头痛; 、复发性头痛:血压,眼部,副鼻窦,脑动脉, 颈椎检查 、高血压、动脉硬化、脑供血不足不是头痛的常 见原因。头痛、青少年慢性头痛 血管性头痛不典型。 曲光不正常为主要原因。 内源性抑郁亦很常见。 、5岁以下的儿童头痛,以器质性病因居多。头痛、抑郁性头痛或神经症性头痛 日益成为常见问题。 、颅动脉炎 50岁以上,剧烈头痛数日,需考虑。 、进行性加重的头痛(可能开始为阵发性) 常提示占位。 10、50岁以上患者首次发作, 不要轻易诊断为偏头痛。 11、颅高压的患者不一定均有严重头痛。 12、当难以区分 器质性和功能性时,按器质性进行检查。第三节 视觉障碍和眼球运动障碍 视觉障碍:视觉感受器到枕叶视中枢的传导路径 中,任何一处损害均可造成视力障碍或视野缺损 。 单眼视力障碍: 突然视力丧失: 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞; 单眼一过性黑蒙见于颈内动脉系统TIA及眼型偏头痛 时脑血管痉挛引起视网膜供血不足。 进行性视力障碍: 急性起病见于球后视神经炎、视神经脊髓炎和 多发性硬化; 先出现视野缺损,然后出现视力障碍,多由于 视神经压迫性疾病引起。 双眼视力障碍: 双眼一过性视力障碍:见于双侧枕叶视中枢 TIA、皮质盲。 进行性双眼视力障碍:见于中毒或营养缺乏性 神经病、各种原因引起的原发性视神经萎缩及 慢性视乳头水肿等。 视野缺损: 双眼颞侧偏盲:见于垂体瘤、颅咽管瘤等视交 叉受损; 对侧同向偏盲:见于视交叉、外侧膝状体、视 辐射及枕叶视中枢的病变。 对侧视野同向象限盲:见于视辐射部份受损。 如颞叶或顶叶的肿瘤或血管病。视觉传导径路 发作期脑电图异常。第六节 感觉异常 感觉是指作用于各感受器的各种形式的刺激在人 脑中的直接反映。 浅感觉 深感觉 复合感觉 特殊感觉:味觉、视觉、嗅觉等。 感觉的传导径路:末梢感受器后根神经节(一级 神经元)脊髓后角细胞及延髓薄束核、楔束核(二 级N)丘脑外侧核(三级N)内囊后肢大脑皮层 中央后回。感觉传导径路 传导浅感觉的纤维在脊髓交叉后形成脊髓丘脑束 上传;传导深感觉的纤维在延髓交叉(内侧丘系 )后上传。 感觉的节段性支配:每个脊髓节段支配一定的皮 肤区域,称为皮节。 支配人体的皮节数为31。其中以胸部的节段性支配最 明显; 体表标志乳头平面为T4; 脐为T10; 腹股沟为T12和L1等。 感觉障碍的临床分类: 刺激性症状:感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、 感觉异常、疼痛等; 抑制性症状:感觉径路受破坏时出现的感觉减退 或缺失。 同一部位各种感觉均缺失成为完全性感觉缺失; 同一部位仅某种感觉缺失而其它感觉保存,则称为分离性感觉障碍。 感觉障碍的定位诊断: 末梢型:肢体远端对称性完全性感觉缺失,呈手 套袜子形,可伴运动及自主神经功能障碍。 周围神经型: 感觉障碍局限于某一周围神经支配区,如桡神经、尺 神经等受损; 一侧肢体多数周围神经的各种感觉障碍,为神经干或 神经丛病变。 节段型: 后根型:单侧节段性完全性感觉障碍,见于一侧脊神经根病 变(脊髓外肿瘤),支配区节段性完全性感觉障碍,可伴有 根痛,累及前根可出现节段性运动障碍; 后角型:单侧节段性分离性感觉障碍,见于一侧后角病变( 如脊髓空洞症),表现为相应节段痛温觉丧失,触觉及深感 觉保留; 前连合型:双侧对称性节段性分离性感觉障碍,见于脊髓中 央部病变(如髓内肿瘤早期及空洞症)使前连合受损,表现 双侧对称性节段性分离性感觉障碍。 传导束型: 脊髓半切综合症 :表现病变平面以下对侧痛温觉丧失,同侧 深感觉丧失及上运动神经元瘫痪; 脊髓横贯性损害:病变平面以下传导束全部感觉、运动及自 主神经功能障碍。感觉障碍的定位诊断 交叉型: 表现为同侧面部、对侧偏身痛温觉减退或丧失,并伴 有其他结构损害的症状和体征。 如中脑Weber征、延髓Wallenberg综合症等。 偏身型: 脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均可导致对侧偏身 感觉减退
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