呼吸道感染的诊断和治疗策略概述w呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物w尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十 分常见，自限性、轻度、重度w呼吸道的任何部分都可以发生感染w病原菌非常多，新的病原不断出现w呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡 和降低病死率w正确地诊断，鉴别病原，适当治疗是感染吗?什么类型的感染?病情严重度如何?可能的病原体是什么?如何确定病原体?确定病原体有必要吗?呼吸道感染的诊断途径是感染吗？w病史和体征足够下结论w病重的患者应胸部X线检查w局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜 摩擦音、胸积液体征w腹泻、低血压、精神改变、体温不升、 无尿w与非呼吸道感染鉴别w白细胞、血气分析、C-反应蛋白肺部感染积分参数 标准 分值 体温 36.538.4 038.5 38.9 13936 2 WBC 400011000 011000 1杆状核 2 气管分泌物 240或ARDS 0240 2 胸片 无渗出 0弥漫 1局限 2 半定量气管分泌物培养 病原体1+或无生长 01+ 1G染色发现同样的病原体 2积分 6 肺部感染什么类型的感染？w气道感染 急性支气管炎、慢支急性发作、支气管 扩张、囊性纤维化w肺实质感染 肺炎、肺脓肿 肺结核w肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片肺炎症状的其它原因w咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEIw脓痰：哮喘w咯血：肺梗塞、支气管癌w喘息：气道疾病、支气管癌w胸痛：肺梗塞w气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病w发热：炎症性疾病（如自身免疫性疾病）wX线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、肺出血w胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊 断和引导创伤性检查病情严重度如何？w社区获得性肺炎（CAP）w医院获得性肺炎（NP）w免疫抑制病人肺炎（ICP）社区获得性肺炎严重性特征可获得时间 危险因素即刻 老年伴随疾病嗜酒呼吸频率 = 30次/分舒张压 109/mm血尿素 7mmol/LPaO2 30次/分wPaO2 5天，机械通气4天 ）和存在高危因素者，即使不完全符合 重症肺炎规定标准，亦视为重症严重度和预后Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12w144例CAP机械通气患者，评价入院24 h资料w病死率46% 肺损伤的程度(缺氧指数) 肺外器官衰竭的数量 免疫抑制 80岁 内科病预后65岁w体温37oCw呼吸频率24次/分w意识障碍w尿素 7 mmol/LwNa 0.35才能使 SO290%wX线病变发展快，多叶肺炎或空洞w伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍 休克、用血管收缩药4h，尿量 5 d200 细菌、结核CD4 95%患者满意wCAP可早期使用序贯疗法，此法不会影 响患者的预后，缩短住院时间，病人满 意CAP初始治疗后的评价和处理w治疗后4872小时对病情和诊断进行评价w有效：w体温下降，呼吸道症状改善 白细胞恢复和X线病灶吸收较迟w症状改善者，不一定考虑病原学检查， 维持原有治疗w改口服，序贯治疗CAP初始治疗后的评价和处理w无效w症状无改善或一度改善复又恶化w原因和处理 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药病原学检查，调整抗生素 特殊病原体感染重新分析、检查，调整治疗方案 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素进一步检查和确认，进行相应的处理 非感染性疾病误诊为肺炎进行有关检查，以便确诊NP的经验性治疗w最初经验性抗生素治疗不足的NP或VAP 患者的病死率高于抗生素治疗足够（所 分离细菌对经验性抗生素敏感）的患者w如果最初经验治疗不足，即使在获得培 养结果报告后再调整抗生素，仍然有增 加病死率的危险欧洲的研究wICU内530例650次NP(91.9%接受MV)w标本来源：气管吸引或咳痰、血或胸水、BAL 或PSB定量培养w430例次可评价,其中214例次更改抗生素，更改 指征：未覆盖分离菌(62.1%)，临床提示治疗失 败(36%)，治疗中出现细菌耐药(6.5%)，其它 11.7%w病死率：足够组16.2% vs 不足组24.7%(P=0.04) Intensive Care Med, 1996美国的研究wMICU130例VAP，mini-BAL46.2%阳性w细菌阳性60例中77.3%为抗生素治疗不足 (病原体对经验用药显示耐药)，7例未予 经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验 治疗足够（n=9）w病死率：足够组26.7%VS不足组60.8% 多变量回归分析显示最初抗生素治疗不 足是影响病死率最重要决定因素Chest, 1998经验性治疗（轻、中症）常见病原体抗菌药物选择肠杆菌科细菌 第二、三代头孢菌素 流感嗜血杆菌 内酰胺类/ 内酰胺酶肺炎链球菌 抑制剂 MSSA 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类NP经验性治疗方案选择w早期 氨基青霉素或与 内酰胺酶抑制剂合剂w抗绿脓杆菌的广谱青霉素、第三、四代 头孢菌素类、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑 制剂合剂单用或氨基糖甙类合用w氨曲南与抗厌氧药合用w广谱青霉素与氟喹诺酮合用w亚胺培南单用抗病原微生物治疗w金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合 利福平、庆大霉素 替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、百炎净、氟喹诺酮类w耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 首选：万古霉素单用或+利福平或奈替米星 替代：氟喹诺酮类、碳氢霉烯或壁霉素抗病原微生物治疗w肠杆菌科(大肠、克雷伯、变形杆菌、肠 杆菌属） 首选：第二、三带头孢菌素+氨基糖甙类 替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂w流感嗜血杆菌 首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、百炎净、氟喹诺酮类 替代： 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂抗病原微生物治疗w铜绿假单胞菌 首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类 替代：氨基糖甙类+氨曲南、亚胺培南w不动杆菌 首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、舒普深抗病原微生物治疗w军团菌 首选：红霉素或+利福平、环丙沙星、 左 氧氟沙星 替代：新大环内酯类+利福平，多西环素+ 利福平、氧氟沙星w厌氧菌 首选：青霉素+甲硝唑、克林霉素、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 替代：替硝唑、氨苄、阿莫西林、头孢西丁抗病原微生物治疗w真菌 首选：氟康唑、两性霉素B 替代：5-氟胞嘧啶、咪康唑、伊曲康唑w巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白，或巨细胞病毒高免疫球蛋白 替代：磷甲酸钠抗病原微生物治疗w卡氏肺孢子虫 首选：百炎净，口服或静滴, q6hSMZ 100 mg/kg/dTMP 20 mg/kg/d 替代：戊烷脒 24mg/kg/d, 肌注氨苯砜 100mg/d +TMP20mg/kg/d口服， q6h 疗程w个体化，长短取决于病原体、严重程度 、 基础疾病及临床治疗反应等w流感嗜血杆菌 1014天 不动杆菌 1421天 铜绿假单胞 2128天 金黄色葡萄球菌 2128天，MRSA延长 卡氏肺孢子虫 1421天 军团菌、支原体、衣原体 1421天临床应用的要点有效血浓度 最低抑菌浓度（MIC）：用量、进入体 内间隔时间有关 曲线下面积（AUC）：面积越大，效果 越好抗菌谱 只对本身抗菌谱范围内的微生物有作用 广谱抗生素杀菌范围广，亦引起付作用渗透性 不同抗生素对组织的渗透能力不同 渗透性和血浓度有一定关系 组织病变时抗生素的渗透性可增加细菌的耐药性 1. 灭活酶产生 b-内酰胺酶打开b-内酰胺环染色体介导酶：头孢 MRSA b-内酰胺酶 耐药质粒介导酶：可遗传2. 改变细胞外膜通透性，阻止抗生素进入 绿脓杆菌有天然的膜屏障，细菌改变外膜 Porin蛋白的组成或数量 3. 改变靶位蛋白，降低和抗生素的亲和力 改变代谢途径改变靶位蛋白的亲和力 改变靶位蛋白的数量以维持细菌的正常活力 PBPs存在细菌内膜，与-内酰胺抗生素结合 PBP-1结合影响细菌的伸长，原生质球 PBP-2结合细菌变成圆形 PBP-3结合细菌分裂障碍，细菌成丝状 MRSA产生PBP2a，取代 PBPs，耐药抗生素在体内的代谢 抗生素血浓度达高峰时间 口服：1 2小时 肌注：30 45分钟 静脉：决定于速度和浓度 抗生素的排泄 大多从肾，亦有从胆汁，少数胃肠道 半衰期 与血浆蛋白结合率有关 肝肾功能差则延长联合用药 -病情轻-单种抗生素 -病情重-两种以上： 内酰胺+氨基糖甙类 -怀疑厌氧菌感染：甲硝唑、克林霉素 首选1、2代头孢或氧哌嗪青霉素+氨基糖 甙类抗生素 -免疫功能低下者，严重 G- 杆菌感染，首 选头孢三代 +氨基糖甙类 -结核或其它分枝杆菌感染，治疗开始即 联合用药抗生素选择(耐药机制)w金葡菌 对青霉素敏感 5%10% MSSA：耐酶青霉素、多数头孢菌素、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 MRSA：占院内感染的50%耐药机制为产生PBP-2w肺炎链球菌 PBPs改变w产酶与蛋白位点的改变，抗生素的使用 不同抗生素选择(药效学)w浓度依赖性杀菌剂 浓度越高，病原菌清除越快 峰浓度/MIC、AUC/MIC 喹诺酮类、氨基糖甙类w时间依赖性杀菌剂 组织药物浓度超过MIC的时间（T